Dolor torácico en APS

El dolor torácico tiene múltiples causas dentro de las cuales se encuentran diagnósticos potencialmente mortales como los de origen isquémico cardíaco. En este artículo revisaremos el enfrentamiento ante un paciente que consulta por dolor torácico en APS enfocándonos especialmente en aquellos pacientes con sospecha de dolor de origen coronario.

Agosto 2021

Introducción

El Dolor torácico se define como cualquier dolor o molestia que se encuentra en el tórax, entre el diafragma y la base del cuello (fosa supraclavicular).¹

Datos internacionales indican que el 1% de las consultas en la Atención Primaria de Salud (APS) son por este motivo^2,3 y que aproximadamente un 1,5-7% corresponden a causas potencialmente mortales⁴ (siendo estas de un 2% a un 4% de causa cardíaca)⁵. Se estima que un 2% de los pacientes con  síndrome coronario agudo (SCA) son dados erróneamente de alta.⁶

En Chile, no existen datos sobre dolor torácico en APS, pero a nivel país, el infarto agudo al miocardio (IAM) constituye una de las principales causas de muerte en población adulta. ⁷

Clasificación

El Dolor torácico tiene diferentes clasificaciones según localización, duración, características y causa.

Según las características del dolor se divide en angina típica/atípica y dolor torácico no anginoso. Los detalles de esta clasificación se explican en la siguiente tabla.^8,9

Tabla 1.- Características Angina Típica y Atípica

Según las causas, suele organizarse según su órgano de origen. La tabla 2 ilustra la clasificación mencionada.¹⁰

Tabla 2.- Causas de dolor torácico

*TEP: Tromboembolismo pulmonar agudo ** RGE: reflujo gastroesofágico

Respecto a las causas de dolor torácico en el escenario ambulatorio, la principal causa en APS corresponde al síndrome de pared torácica (incluyendo costocondritis) que alcanza entre un 24.5% a un 49.9%¹¹ del total de consultas por este tipo de dolor. El porcentaje de consulta por SCA en APS se encuentra entre 1.5 y 3.6%. Estos valores son mucho menores que lo observado en las consultas de urgencia (IAM con supradesnivel del ST (SDST) 5-10%, IAM sin SDST 15-20% y 10% angina inestable).¹⁰

Enfrentamiento
En el enfrentamiento del paciente con dolor torácico es importante evaluar la estabilidad clínica en un principio, luego preguntarse si el cuadro es potencialmente fatal y, si esto último se descarta, si es seguro dar de alta. No se debe olvidar que el dolor torácico incluye patologías de riesgo vital¹⁰ (IAM, TEP, Disección Aórtica, Neumotórax, taponamiento cardíaco, rotura esofágica) por lo que la evaluación primaria es fundamental¹² y se sugiere tomar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones idealmente en los primeros 10 minutos a todo paciente que consulta por dolor torácico.^10,13

La probabilidad de que el paciente que consulta por dolor torácico presente cualquier enfermedad de origen isquémico cardíaco varía según la edad, sexo y las características del dolor (anginoso/no anginoso); esta probabilidad aumenta en pacientes de mayor edad, en hombres y en aquellos con dolor anginoso clásico.¹⁴  El dolor no anginoso o atípico aumenta con la edad, por lo tanto, la historia clásica del SCA es más frecuente de ver en pacientes jóvenes y, a mayor edad, debemos tener un alto nivel de sospecha con cuadros atípicos.¹⁴

En cuanto a la historia y el examen físico, cada síntoma o hallazgo por sí solo no suele ser de utilidad en el diagnóstico de SCA dado sus bajos Likelihood Ratio Positivo (LR+) y altos Likelihood Ratio Negativo (LR-). Importante destacar aquí que para que un elemento diagnóstico sea considerado de utilidad, debe lograr modificar nuestra probabilidad pre-test a una probabilidad post-test lo suficientemente alta que nos permita confirmar el diagnóstico o lo suficientemente baja que nos permita descartarlo.

Dado lo anteriormente descrito, la combinación de signos y síntomas (en scores) mejoraría la precisión diagnóstica.

Electrocardiograma y Troponinas

Respecto al ECG, este presenta una sensibilidad (S) de un 32% y una especificidad (E) de 91% para SCA.¹⁴ Los hallazgos típicos comprenden un supradesnivel del segmento ST (LR 13.1), infradesnivel del segmento ST, T hiperaguda o inversión de la onda T y bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) nuevo o presunto. Es necesario buscar activamente cambios recíprocos, aplicar criterios de Sgarbossa si BCRI y el Síndrome de Wellens.

Un ECG normal tiene un LR 0.2¹⁴ por lo que no permite descartar SCA en todos los escenarios clínicos; depende de la probabilidad pre-test.

 En cuanto a la toma de ECG seriados, repetir el ECG aumentaría la S de 34 a 46%, pero esta S no sería suficiente para descartar SCA en pacientes con alta sospecha por lo que sería necesario derivar para toma de enzimas cardíacas.^15,16 El objetivo del ECG seriado sería evaluar si se desarrolla SDST en pacientes con alta sospecha de SCA mientras se procede a la derivación.¹⁷ No hay claro consenso de cada cuánto repetir el ECG, pero guías americanas recomiendan cada 15-30 minutos.¹⁷

Por otro lado, las troponinas ultra sensibles point of care disponibles presentan baja S (26.5- 44%) y baja precisión diagnóstica, por lo que actualmente no se recomiendan para descarte de SCA en APS.^10,18

Uso de scores

En relación al uso de scores en la evaluación de pacientes con dolor torácico, existen múltiples herramientas de este tipo; la mayoría ideados para setting de urgencia. El Marburg Heart Score (MHS), propuesto por Bösner et al en el 2010¹⁹, es un score recomendado para uso en población de APS.²⁰ Cuenta con validación externa que confirmó su precisión diagnóstica y aplicabilidad en nuevos pacientes²¹ y sería mejor que solo el razonamiento clínico ayudando a descartar enfermedad coronaria. ²⁰ El MHS incluye 5 variables que se detallan a continuación. Cada variable vale 1 punto. Con un puntaje de corte en 3, presenta S de 87.1% y E de 80.8%, LR+4.52 y LR-0.16. Un Score de 0 a 2 puntos constituye bajo riesgo y permitiría realizar evaluación ambulatoria. Un score ≥3 recomienda evaluación en urgencia u hospitalización.

Tabla 3.- Marburg Heart Score

Tomando en consideración lo previamente expuesto, se propone el siguiente flujograma de enfrentamiento ante un paciente con dolor torácico en APS.

Flujograma 1.- Enfrentamiento dolor torácico en APS

Conclusiones

• En Chile faltan estudios de prevalencia de dolor torácico en APS.
• La patología más frecuente de dolor torácico en APS es la osteomuscular, y sólo un 1,5-3,6% corresponde a SCA.
• El dolor torácico incluye patologías de riesgo vital por lo que una evaluación primaria y ECG precoz son fundamentales.
• El ECG normal por sí solo no descarta SCA; depende de la probabilidad pre-test.
• Elementos individuales de la historia, características del dolor y el examen físico no son de ayuda en el diagnóstico de SCA. El uso de scores podría aumentar la precisión diagnóstica.
• Existen varios scores para aplicación en dolor torácico, se recomienda el uso de MHS en APS.