Medicina Familiar
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS DEL PAÑAL EN APS
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DERMATITIS DEL PAÑAL EN APS
Autor: Dra. Trinidad Rodríguez I. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis del pañal (DP) es la erupción cutánea más frecuente en infantes, con una prevalencia estimada en el mundo entre 7-35%1. Afecta áreas convexas de la piel que están en contacto directo con el pañal (glúteos, hemiabdomen inferior, genitales, parte superior de los muslos), sin afectar los pliegues cutáneos, y tiene un curso episódico de 2-3 días de duración. Su causa más frecuente es la dermatitis de contacto irritativa, aunque también puede ocurrir por exacerbación de otras enfermedades de la piel (dermatitis seborreica/dermatitis atópica) o como manifestación de condiciones de la piel no relacionadas y que por coincidencia afectan esa área (psoriasis, sarna, deficiencias nutricionales, milliaria, impétigo, etc)2.
PATOGENIA
En cuanto a su patogenia2, ésta está dada por la acción sinérgica de la humedad y daño friccional propios del pañal sumados a la interacción de enzimas contenidas en la orina y heces, las que irritan y dañan directamente la piel. Esto causa una reacción inflamatoria por disrupción de la barrera cutánea, elevando el pH, lo que altera la microbioma cutánea, y torna la piel más sensible a la infección por microorganismos comúnmente encontrados en ella (S. aureus, S. pyogenes) y deposiciones (C. albicans). Por esto mismo, se han descrito como factores de riesgo1 para el desarrollo de la DP; la ausencia de lactancia materna (dado que la leche materna produce un pH fecal más bajo), la diarrea, y el uso reciente de antibióticos de amplio espectro.
ENFRENTAMIENTO
Cuando nos enfrentamos a un paciente en que se sospecha una DP es clave preguntar en la anamnesis por:
síntomas asociados (diarrea)
síntomas sistémicos
patrones de aseo: cada cuánto cambian los pañales, cómo limpian el área del pañal (jabones, limpiadores, algodón, toallitas húmedas, etc.)
exposición a enfermedades infectocontagiosas (sarna, herpes simple)
antecedentes de enfermedades dermatológicas (alérgicas o infecciosas)
historia familiar (psoriasis, atopia)
uso de antibióticos
tratamientos previos intentados.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
La DP se clasifica en relación a su severidad en1:
Leve: Pápulas eritematosas escasas o eritema leve sobre áreas de piel con mínima maceración y daño friccional.
Moderada: Eritema más extenso con maceración o erosiones superficiales. Hay dolor y disconfort.
Severa: Eritema extenso, brillante, con erosiones dolorosas, pápulas y nódulos.
En general, a mayor número de días de compromiso cutáneo, mayor es la posibilidad de sobreinfección, por lo que habitualmente se asume la presencia de patógenos en cuadros de más de 3 días de duración1. El agente causal más frecuente es Candida.albicans3, que se caracteriza clínicamente por la presencia de placas gruesas color rojo vivo, pápulas satélite y pústulas superficiales. Característicamente se observa compromiso de pliegues.
Otros agentes que pueden estar involucrados pueden ser S. aureus, Herpes Simple o S. pyogenes3.
¿CÓMO TRATAR A UN LACTANTE CON DP?
En relación al tratamiento, éste se sustenta en manejar las alteraciones fisiopatológicas que dan origen al cuadro, por lo que las recomendaciones dadas tanto por guías clínicas como por expertos en el tema incluyen1,3,4:
Medidas generales (también importantes en la prevención del cuadro)
Cambio frecuente de pañales
Exposición al aire
Limpieza cuidadosa, evitando el uso de agentes irritantes (jabones, limpiadores, toallitas húmedas perfumadas y/o con alcohol) y privilegiando el uso de agua o vaselina.
Uso de preparaciones de barrera, tales como pasta lassar u óxido de zinc, que evitan el contacto de la piel con la orina y heces. Se recomienda aplicar una capa gruesa en cada muda y no empeñarse en removerla por completo en la muda siguiente, ya que la fricción podría aumentar el daño.
Uso de corticoides tópicos de baja potencia (Ejm. Hidrocortisona 1% 2 veces al día x 7 días) en casos severos, evitando su uso innecesario en casos de menor severidad.
Uso de antifúngicos tópicos si se sospecha sobreinfección por C. Albicans (clínica característica y/o cuadro de más de 3 días de evolución). Uso 3 veces al día por 10 días, bajo la capa de pasta lassar.
En la tabla 1 se resume la evidencia disponible respecto a estas medidas:
Tabla 1: Evidencia disponible sobre tratamiento de DA del lactante
Medida
Evidencia disponible1
Recomendación expertos 4
ASEO LOCAL
Toallitas húmedas vs algodón con agua: sin diferencias significativas en estudios de baja calidad y N pequeño.
Uso de algodón con agua o toallitas sin fragancia y sin alcohol. Discontinuarlas si piel se irrita o fisura.
TIPO DE PAÑAL
Sin evidencia suficiente de estudios de buena calidad que respalde o desaconseje el uso de pañales desechables
Se recomiendan los con gel ultra absorbente. Independiente del tipo usado, se enfatiza cambio frecuente para evitar humedad, maceración y daño friccional.
PREPARACIONES DE BARRERA
Sin estudios de calidad que evalúen su uso
Experiencia clínica de larga data avala su uso ya que bloquean contacto de la piel con químicos irritantes y humedad, minimizan fricción.
CORTICOIDES TÓPICOS
Sin estudios randomizados que evalúen su uso para DP. Uso se basa en efectividad para otras condiciones y experiencia clínica.
Evitar uso de corticoides fluorinados y/o de alta potencia (oclusión del pañal favorece absorción sistémica y puede llegar a Sd. Cushing)
ANTIFÚNGICOS
Algunos RCT de moderada calidad muestran efectividad de clotrimazol/nistatina/miconazol para DP sobreinfectada con C. albicans.
Dg clínico de candidiasis. Sospechar si DP no resuelve en 3 días con tratamiento usual. Buscar signos en otras zonas niño y madre.
1. Fuente: Elaboración propia a partir de Horii KA, Prossick TA. Diaper dermatitis. UpToDate. Jun 2015
RESUMEN
La dermatitis el pañal es una afección dermatológica frecuente en la infancia que consiste en una dermatitis de contacto irritativa gatillada por la fricción y humedad generada por el pañal sumada a la acción de enzimas contenidas en orina y deposiciones que provocan disrupción de la barrera cutánea e inflamación de la piel. Su manejo consiste fundamentalmente en medidas generales orientadas a la restauración de la barrera cutánea sumada al uso de preparaciones de barrera y medicamentos tópicos en el caso de que se sospeche una sobreinfección.
REFERENCIAS
1._Horii KA, Prossick TA. Diaper dermatitis. UpToDate. Jun 2015
2.-
Paller AS, Mancini AJ. 2011. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. 4th Ed. p.20-23
3.-
Ward D, Fleischer A, Feldman S, Krowchuk D. Characterization of diaper dermatitis in the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:943
4.-
Dr. Sergio Silva, Dermatología Pediátrica, Pontificia Universidad Católica de Chile. Comunicación personal, 6 de octubre de 2015