Medicina Familiar

DIAGNÓSTICO Y ALIVIO DEL DOLOR DE HOMBRO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Dra. Carolina Herrera R. : Residente de Medicina Familiar UC.

Dra. Isabel Mora M. : Docente de Medicina Familiar UC

El hombro doloroso es una causa frecuente de consulta en APS, afectando la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes. Este artículo ofrece herramientas prácticas para su manejo integral, abordando diagnóstico, tratamiento conservador y criterios de derivación. Con un enfoque práctico y basado en evidencia, proporciona herramientas para mejorar la atención y detectar casos que requieren derivación en APS.

Palabras clave: Hombro doloroso, manguito rotador, capsulitis adhesiva, APS, Medicina Familiar

INTRODUCCIÓN

El dolor de hombro representa el tercer motivo más común de consulta musculoesquelética en APS, con una prevalencia estimada del 16-26% en la población general​(1). Esta condición se asocia con discapacidad significativa, afectando la funcionalidad diaria y laboral de los pacientes. El manejo del síndrome de hombro doloroso (SHD) en APS es precario, observándose una alta tasa de derivación sin tratamiento inicial adecuado ni cumplimiento de criterios específicos, lo cual sobrecarga los servicios de rehabilitación y ortopedia en los niveles secundario y terciario​(2). En este contexto, el diagnóstico adecuado y el manejo temprano son cruciales para evitar derivaciones innecesarias y mejorar la efectividad del tratamiento conservador en el ámbito de Medicina Familiar.

 

CLASIFICACIÓN

El hombro doloroso puede tener múltiples causas, y su clasificación facilita identificar el origen del dolor, personalizar el tratamiento y mejorar los resultados.

Las causas intrínsecas afectan directamente las estructuras de soporte del hombro, como articulaciones, huesos, músculos, ligamentos, tendones y bursas. Incluyen patologías como la enfermedad del manguito rotador, capsulitis adhesiva, artrosis glenohumeral y acromioclavicular, bursitis subacromial, tendinitis del bíceps y desgarros del labrum.

Por otro lado, las causas extrínsecas no impactan directamente las estructuras musculoesqueléticas del hombro, pero pueden ser relevantes, especialmente en pacientes sin antecedentes específicos de lesión, ya que el dolor podría estar vinculado a afecciones cardíacas, intraabdominales, neurológicas o torácicas.

 

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR DE HOMBRO

Una historia clínica completa y precisa es fundamental para el diagnóstico del dolor de hombro(3). La recolección de información detallada sobre las características del dolor es esencial. Esto incluye aspectos como el inicio, la duración, y los factores que pueden aliviar o agravar el dolor, así como la presentación de este en reposo, durante la noche, y su localización e irradiación.

Es necesario indagar sobre actividades que puedan exacerbar los síntomas, tanto en el contexto laboral, como levantar objetos por encima de la cabeza o realizar tareas de pintura, como en actividades recreativas, tales como deportes de raqueta o natación.

Además, es crucial recopilar información sobre antecedentes de lesiones, tratamientos previos y comorbilidades, como la diabetes, que aumenta el riesgo de capsulitis adhesiva. Una evaluación integral de estos factores facilita un diagnóstico certero y un tratamiento eficaz(3).

 

ALERTA ANTE CAUSAS GRAVES DEL DOLOR DE HOMBRO

Es fundamental estar alerta a causas raras pero graves de dolor de hombro, especialmente en pacientes con antecedentes de cáncer o riesgo de fracturas ocultas, necrosis avascular o infecciones.

Las señales de alarma incluyen:

  • Restricción severa del movimiento: Puede indicar una patología subyacente grave.
  • Deformidades inexplicables: La presencia de deformidades puede ser un signo de una condición más seria.
  • Signos de infección: Síntomas como fiebre y eritema requieren evaluación inmediata.
  • Dolor agudo postraumático: Especialmente si se asocia con deformidades específicas(4)

 

EXAMEN FÍSICO DEL HOMBRO

El examen físico del hombro presenta desafíos significativos debido a la extensa variedad de pruebas disponibles. Existen más de 120 «pruebas especiales» descritas para evaluar diferentes patologías del hombro, lo que puede complicar el proceso de diagnóstico y hacer que la evaluación sea abrumadora para el clínico.

Para resumir, el examen físico del hombro puede estructurarse en cuatro componentes clave(5):

  1. Inspección (Mirar): Evaluación visual del hombro en busca de asimetrías, deformidades, o signos de inflamación.
  2. Palpación (Sentir): Evaluación táctil de las estructuras óseas y de los tejidos blandos para identificar áreas de sensibilidad o anormalidades.
  3. Movilidad (Mover): Evaluación de la amplitud de movimiento, tanto activa como pasiva, para determinar restricciones o dolor durante el movimiento.

Dos pruebas fundamentales son el arco doloroso y la prueba de caída del brazo.

  • Arco Doloroso: Se refiere al dolor experimentado durante la abducción activa del brazo, especialmente entre los 60° y 120°. Este síntoma es indicativo de enfermedad del manguito rotador.
  • Prueba de Caída del Brazo: Consiste en elevar pasivamente el brazo del paciente por encima de los 90° y observar su descenso. Una caída brusca del brazo sugiere un desgarro grande del manguito rotador.
  1. Pruebas específicas: Aplicación de maniobras para identificar patologías específicas del hombro, contribuyendo al diagnóstico final.

 

PRUEBAS ESPECÍFICAS DEL HOMBRO

Es importante destacar que ninguna prueba específica del hombro tiene la fiabilidad y precisión necesarias para un diagnóstico definitivo. Por ello, es fundamental realizar estas pruebas en conjunto y considerar factores como la edad del paciente, su historial de lesiones y los síntomas presentes(6).

Ante esta información, surge la pregunta: ¿es necesario conocer todas las pruebas específicas del hombro? La respuesta es no; no es necesario dominar todas las pruebas para realizar una evaluación efectiva. Afortunadamente, se puede emplear un enfoque simplificado de tres pasos(5) (Figura 1), que son suficientes para evaluar los diagnósticos más comunes en atención primaria.

  1. Rotación Externa Pasiva: Esta prueba busca evidenciar la presencia de un hombro congelado (capsulitis adhesiva) o de osteoartritis en la articulación glenohumeral. Se evalúa la capacidad del paciente para realizar rotación externa sin resistencia.
  2. Signo de Neer: Utilizado para identificar el síndrome de dolor subacromial. Se realiza una elevación forzada del brazo hacia adelante mientras el examinador impide la rotación de la escápula. El dolor que aparece indica que la tuberosidad mayor del húmero está presionando contra el acromion, sugiriendo un posible pinzamiento.
  3. Prueba de Jobe: Esta prueba evalúa la integridad del manguito rotador y se utiliza para identificar desgarros significativos. El paciente coloca sus brazos en rotación interna con los pulgares apuntando hacia abajo, como si estuviera vaciando una lata. Luego, debe mantener esta posición mientras se aplica resistencia hacia los lados. La debilidad observada durante el esfuerzo se considera un resultado positivo, sugiriendo un desgarro importante en el manguito rotador.

 

Figura 1: Pruebas Simples para detectar afecciones comunes en atención primaria. (1) Rotación externa pasiva. (2) Signo de Neer. (3) Prueba de Jobe. Fuente: Gray M, et al. (5)

 

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS DEL HOMBRO

Los estudios de imagen son herramientas valiosas en el diagnóstico de patologías del hombro, especialmente cuando se combinan con la historia clínica y el examen físico.

La radiografía simple es fundamental en la evaluación inicial de casi todos los casos de síndrome de hombro doloroso(6). Las proyecciones más informativas incluyen la proyección anteroposterior (AP) verdadera (Figura 2), axial de la escápula u outlet y axilar. Estas proyecciones nos proporcionan detalles clave sobre la estructura ósea y ayudan a determinar la cronicidad de la condición.

Las radiografías pueden revelar:

  • Disminución del espacio subacromial, lo que puede indicar una rotura crónica e irreparable.
  • Artrosis glenohumeral.
  • Artritis o lesiones de la articulación acromioclavicular (AC).
  • Tendinopatía calcificada.

Figura 2: Radiografía de Hombro anteroposterior verdadera. (A) Radiografía normal. (B) Moderada artrosis glenohumeral y marcada disminución de amplitud del intervalo acromio-humeral.

Ecografía en el Diagnóstico del Hombro

La ecografía es una opción costo-efectiva con una sensibilidad comparable a la resonancia magnética, aunque es menos precisa para detectar roturas parciales del manguito rotador. Sin embargo, en el caso de roturas de espesor total, su valor predictivo es alto, oscilando entre el 92% y el 96%(8). Es importante considerar que los desgarros asintomáticos son comunes en las ecografías, por lo que los resultados deben interpretarse junto con las radiografías y el examen clínico. En pacientes mayores, se recomienda posponer la ecografía hasta después de intentar un tratamiento conservador sin éxito.

 

RECOMENDACIONES PARA LA REHABILITACIÓN DEL MANGUITO ROTADOR

La rehabilitación del manguito rotador requiere educar al paciente, especialmente, sobre el tiempo que toma el proceso de recuperación.

Los principios clave en el tratamiento incluyen(2)(9)(10):

  • Educación: Se debe explicar que la recuperación es lenta y puede haber una mejora significativa recién entre las 6 y 12 semanas de tratamiento.
  • Reposo relativo de articulación: No se requiere inmovilización completa.
  • Modificaciones de las actividades dolorosas: Se recomienda una estrategia de ejercicios que no agrave el dolor, con una progresión gradual de movimientos del hombro, que vaya desde una dificultad simple a una más compleja, simultáneo al control de la carga de peso.
  • Diario de ejercicios: Toda planificación o administración de ejercicios debe monitorizarse cuidadosamente para evitar la exacerbación de los síntomas. Dado esta situación es importante llevar un diario de ejercicios para registrar los movimientos, ejercicios o cargas que sean tolerables.
  • Kinesioterapia: La rehabilitación kinésica es el tratamiento de primera línea. El objetivo es aliviar el dolor, aumentar la fuerza y la flexibilidad, revertir desequilibrios musculares anormales, mejorar la estabilidad muscular escapulotorácica y glenohumeral, y restablecer un rango de movimiento articular sin dolor. Diversas revisiones sugieren que el ejercicio es eficaz para reducir el dolor y mejorar la función en un período de 6 a 12 semanas en pacientes con desgarro del manguito rotador.
  • Inyección de corticosteroides: Las inyecciones subacromiales de corticosteroides se recomiendan en la etapa inflamatoria o en las primeras fases de los desgarros del manguito rotador para reducir el dolor y mejorar la función en pacientes con dolor moderado a severo, y en aquellos que no han respondido a la terapia física inicial y/o a los antiinflamatorios orales.

 

REHABILITACIÓN AUTOADMINISTRADA

Al comparar programas de rehabilitación autoadministrados con programas de rehabilitación kinésica estándar, no se encontraron diferencias significativas en la recuperación percibida por los pacientes a las 6 y 12 semanas. Tampoco hubo diferencias en las mediciones objetivas de función, calidad de vida y discapacidad en ninguno de los períodos de seguimiento. Respecto al estado laboral (uso de licencia médica), no hubo diferencias significativas entre ambos tratamientos a las 6, 12 y 24 semanas. Solo a las 24 semanas se observó una percepción de recuperación mayor en aquellos tratados con el programa de rehabilitación kinésica estándar(2).

 

 IMPORTANCIA DEL ENFOQUE INTEGRAL EN EL SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO

Es fundamental considerar que otras áreas de la salud del paciente pueden influir en su recuperación en el contexto del síndrome de hombro doloroso. La evidencia actual destaca la relevancia de la salud cardiometabólica y mental.

Enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión arterial y obesidad impactan negativamente la curación tendinosa. Factores patológicos, como la acumulación de productos de glicación avanzada, la secreción de adipoquinas y la isquemia tendinosa, afectan la fuerza, elasticidad y resistencia de los tendones, dificultando su recuperación y aumentando el riesgo de fallos. En pacientes hipertensos, existe el doble de riesgo de desgarros del manguito rotador debido a un menor flujo sanguíneo y a la disminuida capacidad de sanación de tendones y músculos. Por ello, es esencial enfatizar el control metabólico para favorecer la recuperación en estos pacientes(11).

La salud mental es clave en pacientes con síndrome de hombro doloroso. Factores psicológicos influyen en el dolor, funcionalidad, calidad de vida y retorno al trabajo. Trastornos psicológicos se asocian con menor percepción de mejoría, a pesar de mejoras funcionales objetivas(12). Esto destaca la necesidad de un enfoque biopsicosocial multidisciplinario con educación, apoyo emocional y seguimiento continuo para optimizar los resultados del tratamiento.

 

CONCLUSIONES

  • El dolor crónico de hombro es una queja común en la práctica clínica, especialmente en el ámbito de la APS.
  • El diagnóstico preciso se basa en gran medida en una historia clínica y un examen cuidadoso, junto con radiografías simples.
  • Es importante interpretar las imágenes en el contexto de la historia del paciente y los hallazgos del examen.
  • Muchas afecciones crónicas del hombro pueden tratarse con éxito en el ámbito de la práctica general con un enfoque multidisciplinario.
  • La influencia de cada componente de la Enfermedad Metabólica en la tendinopatía indica que esta es un factor de riesgo importante para la aparición temprana, la progresión y los malos resultados de pronóstico de las enfermedades de los tendones

REFERENCIAS

  • Lucía Silva Fernández, et al. Maniobras exploratorias del hombro doloroso, Seminarios de la Fundación Española de Reumatología 2010;11(3),115-121.
  1. Conteras, Julio et al. Efectividad de un programa de rehabilitación autoadministrado en el tratamiento del síndrome de hombro doloroso en atención primaria de salud: un estudio clínico aleatorizado, simple ciego. Rev. méd. Chile. 2018;146 (9),959-96
  2. Lewis, J.S., et al. Shoulder pain: diagnosis, management, and referral. BMJ. 2015, 350, 1-9.
  3. Artus M, Holt TA, Rees J. The painful shoulder: an update on assessment, treatment, and referral. Br J Gen Pract. 2014 Sep;64(626):e593-5
  4. Gray M, Wallace A, Aldridge S. Assessment of shoulder pain for non-specialists. 2016 Dec 7;355:5783. doi: 10.1136/bmj.i5783.
  5. Hegedus, E. J., et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. British journal of sports medicine. 2012; 46(14), 964–97
  6. Crookes, T., Wall, C., Byrnes, J., Johnson, T., & Gill, D. Chronic shoulder pain. Australian Journal for General Practitioners. 2023; 52, 753–758
  7. Bryant L, Shnier R, Bryant C, Murrell GA. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002; 11(3):219-24
  8. Lewis J, McCreesh K, Roy JS, Ginn K. Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating the Diagnosis-Management Conundrum. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):923-37.
  9. Weber, Stephen MD; Chahal, Jaskarndip MD, MSc, MBA. Management of Rotator Cuff Injuries. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 28(5):p e193-e201, March 1, 2020.
  10. Lai C, Li R, Tang W, Liu J, Duan XDXF, Bao D, Liu H, Fu S. Metabolic Syndrome and Tendon Disease: A Comprehensive Review. Diabetes Metab Syndr Obes. 2024 Apr 9;17:1597-1609.
  11. Feltri P, et al. Patients with rotator cuff tears present a psychological impairment, not only a functional deficit: a systematic review. Int Orthop. 2024 Jan;48(1):169-181.