Medicina Familiar
El hombro doloroso es una causa frecuente de consulta en APS, afectando la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes. Este artículo ofrece herramientas prácticas para su manejo integral, abordando diagnóstico, tratamiento conservador y criterios de derivación. Con un enfoque práctico y basado en evidencia, proporciona herramientas para mejorar la atención y detectar casos que requieren derivación en APS.
Palabras clave: Hombro doloroso, manguito rotador, capsulitis adhesiva, APS, Medicina Familiar
INTRODUCCIÓN
El dolor de hombro representa el tercer motivo más común de consulta musculoesquelética en APS, con una prevalencia estimada del 16-26% en la población general(1). Esta condición se asocia con discapacidad significativa, afectando la funcionalidad diaria y laboral de los pacientes. El manejo del síndrome de hombro doloroso (SHD) en APS es precario, observándose una alta tasa de derivación sin tratamiento inicial adecuado ni cumplimiento de criterios específicos, lo cual sobrecarga los servicios de rehabilitación y ortopedia en los niveles secundario y terciario(2). En este contexto, el diagnóstico adecuado y el manejo temprano son cruciales para evitar derivaciones innecesarias y mejorar la efectividad del tratamiento conservador en el ámbito de Medicina Familiar.
CLASIFICACIÓN
El hombro doloroso puede tener múltiples causas, y su clasificación facilita identificar el origen del dolor, personalizar el tratamiento y mejorar los resultados.
Las causas intrínsecas afectan directamente las estructuras de soporte del hombro, como articulaciones, huesos, músculos, ligamentos, tendones y bursas. Incluyen patologías como la enfermedad del manguito rotador, capsulitis adhesiva, artrosis glenohumeral y acromioclavicular, bursitis subacromial, tendinitis del bíceps y desgarros del labrum.
Por otro lado, las causas extrínsecas no impactan directamente las estructuras musculoesqueléticas del hombro, pero pueden ser relevantes, especialmente en pacientes sin antecedentes específicos de lesión, ya que el dolor podría estar vinculado a afecciones cardíacas, intraabdominales, neurológicas o torácicas.
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR DE HOMBRO
Una historia clínica completa y precisa es fundamental para el diagnóstico del dolor de hombro(3). La recolección de información detallada sobre las características del dolor es esencial. Esto incluye aspectos como el inicio, la duración, y los factores que pueden aliviar o agravar el dolor, así como la presentación de este en reposo, durante la noche, y su localización e irradiación.
Es necesario indagar sobre actividades que puedan exacerbar los síntomas, tanto en el contexto laboral, como levantar objetos por encima de la cabeza o realizar tareas de pintura, como en actividades recreativas, tales como deportes de raqueta o natación.
Además, es crucial recopilar información sobre antecedentes de lesiones, tratamientos previos y comorbilidades, como la diabetes, que aumenta el riesgo de capsulitis adhesiva. Una evaluación integral de estos factores facilita un diagnóstico certero y un tratamiento eficaz(3).
ALERTA ANTE CAUSAS GRAVES DEL DOLOR DE HOMBRO
Es fundamental estar alerta a causas raras pero graves de dolor de hombro, especialmente en pacientes con antecedentes de cáncer o riesgo de fracturas ocultas, necrosis avascular o infecciones.
Las señales de alarma incluyen:
EXAMEN FÍSICO DEL HOMBRO
El examen físico del hombro presenta desafíos significativos debido a la extensa variedad de pruebas disponibles. Existen más de 120 «pruebas especiales» descritas para evaluar diferentes patologías del hombro, lo que puede complicar el proceso de diagnóstico y hacer que la evaluación sea abrumadora para el clínico.
Para resumir, el examen físico del hombro puede estructurarse en cuatro componentes clave(5):
Dos pruebas fundamentales son el arco doloroso y la prueba de caída del brazo.
PRUEBAS ESPECÍFICAS DEL HOMBRO
Es importante destacar que ninguna prueba específica del hombro tiene la fiabilidad y precisión necesarias para un diagnóstico definitivo. Por ello, es fundamental realizar estas pruebas en conjunto y considerar factores como la edad del paciente, su historial de lesiones y los síntomas presentes(6).
Ante esta información, surge la pregunta: ¿es necesario conocer todas las pruebas específicas del hombro? La respuesta es no; no es necesario dominar todas las pruebas para realizar una evaluación efectiva. Afortunadamente, se puede emplear un enfoque simplificado de tres pasos(5) (Figura 1), que son suficientes para evaluar los diagnósticos más comunes en atención primaria.
Figura 1: Pruebas Simples para detectar afecciones comunes en atención primaria. (1) Rotación externa pasiva. (2) Signo de Neer. (3) Prueba de Jobe. Fuente: Gray M, et al. (5)
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS DEL HOMBRO
Los estudios de imagen son herramientas valiosas en el diagnóstico de patologías del hombro, especialmente cuando se combinan con la historia clínica y el examen físico.
La radiografía simple es fundamental en la evaluación inicial de casi todos los casos de síndrome de hombro doloroso(6). Las proyecciones más informativas incluyen la proyección anteroposterior (AP) verdadera (Figura 2), axial de la escápula u outlet y axilar. Estas proyecciones nos proporcionan detalles clave sobre la estructura ósea y ayudan a determinar la cronicidad de la condición.
Las radiografías pueden revelar:
Figura 2: Radiografía de Hombro anteroposterior verdadera. (A) Radiografía normal. (B) Moderada artrosis glenohumeral y marcada disminución de amplitud del intervalo acromio-humeral.
Ecografía en el Diagnóstico del Hombro
La ecografía es una opción costo-efectiva con una sensibilidad comparable a la resonancia magnética, aunque es menos precisa para detectar roturas parciales del manguito rotador. Sin embargo, en el caso de roturas de espesor total, su valor predictivo es alto, oscilando entre el 92% y el 96%(8). Es importante considerar que los desgarros asintomáticos son comunes en las ecografías, por lo que los resultados deben interpretarse junto con las radiografías y el examen clínico. En pacientes mayores, se recomienda posponer la ecografía hasta después de intentar un tratamiento conservador sin éxito.
RECOMENDACIONES PARA LA REHABILITACIÓN DEL MANGUITO ROTADOR
La rehabilitación del manguito rotador requiere educar al paciente, especialmente, sobre el tiempo que toma el proceso de recuperación.
Los principios clave en el tratamiento incluyen(2)(9)(10):
REHABILITACIÓN AUTOADMINISTRADA
Al comparar programas de rehabilitación autoadministrados con programas de rehabilitación kinésica estándar, no se encontraron diferencias significativas en la recuperación percibida por los pacientes a las 6 y 12 semanas. Tampoco hubo diferencias en las mediciones objetivas de función, calidad de vida y discapacidad en ninguno de los períodos de seguimiento. Respecto al estado laboral (uso de licencia médica), no hubo diferencias significativas entre ambos tratamientos a las 6, 12 y 24 semanas. Solo a las 24 semanas se observó una percepción de recuperación mayor en aquellos tratados con el programa de rehabilitación kinésica estándar(2).
IMPORTANCIA DEL ENFOQUE INTEGRAL EN EL SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO
Es fundamental considerar que otras áreas de la salud del paciente pueden influir en su recuperación en el contexto del síndrome de hombro doloroso. La evidencia actual destaca la relevancia de la salud cardiometabólica y mental.
Enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión arterial y obesidad impactan negativamente la curación tendinosa. Factores patológicos, como la acumulación de productos de glicación avanzada, la secreción de adipoquinas y la isquemia tendinosa, afectan la fuerza, elasticidad y resistencia de los tendones, dificultando su recuperación y aumentando el riesgo de fallos. En pacientes hipertensos, existe el doble de riesgo de desgarros del manguito rotador debido a un menor flujo sanguíneo y a la disminuida capacidad de sanación de tendones y músculos. Por ello, es esencial enfatizar el control metabólico para favorecer la recuperación en estos pacientes(11).
La salud mental es clave en pacientes con síndrome de hombro doloroso. Factores psicológicos influyen en el dolor, funcionalidad, calidad de vida y retorno al trabajo. Trastornos psicológicos se asocian con menor percepción de mejoría, a pesar de mejoras funcionales objetivas(12). Esto destaca la necesidad de un enfoque biopsicosocial multidisciplinario con educación, apoyo emocional y seguimiento continuo para optimizar los resultados del tratamiento.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS