Medicina Familiar
La depresión es el trastorno del ánimo más frecuente durante la infancia y adolescencia, para modificar su historia natural es fundamental un diagnóstico y tratamiento oportuno. En este artículo se revisarán las principales claves diagnósticas y de manejo, y cual es su evidencia al respecto.
12 de marzo de 2019
INTRODUCCIÓN
A nivel nacional los trastornos depresivos alcanzan el tercer lugar de frecuencia dentro de los trastornos psiquiátricos, luego de los trastornos ansiosos y disruptivos del comportamiento1. Durante la infancia alcanzan una prevalencia de 2%, cifra que aumenta hacia la adolescencia llegando al 8%, y mostrando una distribución de 2:1 entre mujeres y hombres.2
Aunque la etiología y fisiopatología de la depresión no está del todo clara, existen aspectos biológicos que están relacionados con su aparición; heredabilidad genética, disregulación de los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos, disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y la influencia de las hormonas sexuales durante la pubertad3. Dentro de los factores ambientales se describe: vivir con un solo padre o con otras personas (no padres), experiencias de pérdida o abuso, antecedente de psicopatología de algún progenitor y un entorno familiar disfuncional.1,4
La depresión en niños y adolescentes sigue un curso crónico y prolongado. La mayoría remite de su primer episodio en 7 a 9 meses, sin embargo, ese período se suele asociar a alteraciones a nivel cognitivo con pobre rendimiento escolar, dificutad en las relaciones con pares y familiares, mayor riesgo de abuso de sustancias, ideación suicida y nuevos episodios recurrentes.4
Los principales diagnósticos diferenciales de los trastornos depresivos durante la infancia y adolescencia incluyen: trastorno adaptativo, bipolar o ansioso, uso de sustancias o fármacos (anticonceptivos y corticoides), y enfermedades orgánicas tales como anemia, hipotiroidismo, epilepsia y déficit de vitamina B12.5
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de un episodio depresivo mayor (EDM) es clínico y se realiza mediante una completa anamnesis y una exploración acuciosa del estado mental del niño o adolescente. Los criterios para diagnosticar un EDM se presentan en la tabla 1.
Tabla 1: Criterios para diagnosticar un EDM
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Criterios DSM V |
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Fuente: Elaboración propia a partir de Arlington, VA. (2013). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Asociación Americana de Psiquiatría, 5, pp.104-108.
SEVERIDAD DEL CUADRO
Estimar la severidad de un episodio depresivo permite optimizar la elección de un tratamiento, planificar el seguimiento más adecuado y establecer un pronóstico.
En la tabla 2, se resumen los criterios de severidad para un EDM.
Tabla 2: Criterios de severidad de un EDM
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LEVE |
MODERADO |
SEVERO |
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5 síntomas (al menos uno disforia o anhedonia). Impacto leve en el funcionamiento. |
6-7 síntomas (al menos uno disforia o anhedonia). Mayor dificultad en el funcionamiento. |
Más de 7 síntomas. Puede acompañarse de alucinaciones, delirios y riesgo suicida. Impacto grave en funcionamiento. |
Fuente: Elaboración propia a partir de Arlington, VA. (2013). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Asociación Americana de Psiquiatría, 5, pp.126-128.
TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnóstico y evaluado la severidad del cuadro, hay que tener en cuenta que según guías nacionales e internacionales los EDM leves y moderados son de manejo en Atención Primaria y los severos de manejo de especialista.
El tratamiento de elección para el episodio leve es la psicoterapia, la terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia interpersonal (TIP); mientras que para el episodio moderado se sugiere el uso de psicoterapia con farmacoterapia (terapia combinada). En ese grupo los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), entre ellos la fluoxetina, son los fármacos de elección.5,6
¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?
Importante mencionar que son RS de buena calidad metodológica, pero con moderado riesgo de sesgo de los estudios primarios: “n” pequeños, intervalos de confianza poco precisos, con falta de análisis por subgrupo de acuerdo con edad y severidad del cuadro. Esta situación hace necesario recordar que aún faltan estudios que permitan demostrar con mayor certeza si una terapia es mejor que la otra, en especial en referencia a la terapia combinada.
EN RESUMEN
La depresión en niños y adolescentes es una enfermedad crónica con alto riesgo de recurrencia, por lo que realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno es fundamental. Para esto es necesario considerar y descartar otros diagnósticos diferenciales.
El manejo de elección para los episodios depresivos leves es la psicoterapia, mientras que en los episodios moderados se sugiere agregar farmacoterapia. En estos casos, los medicamentos de primera línea incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), entre ellos la fluoxetina.
REFERENCIAS