Medicina Familiar
DIAGNÓSTICO DE OTITIS MEDIA AGUDA EN ATENCIÓN PRIMARIA
DIAGNÓSTICO DE OTITIS MEDIA AGUDA EN ATENCIÓN PRIMARIAAutores: Autor: Dra. Paulina Brahm M. Residente de Medicina familiar mención NiñoEditor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción:
La otitis media aguda (OMA) es la presencia de efusión timpánica; demostrada por neumo-otoscopía, nivel hidroaéreo o impedanciometría, y que se acompaña de signos (otorrea/ alteraciones de la membrana tímpanica) y síntomas (otalgia/ fiebre/ irritabilidad) de inflamación aguda del oído medio (1).
Su frecuencia es tan elevada que se estima que a los 3 años más del 80% de los niños ya han presentado un episodio; y cerca del 50%, tres o más (2).
Su relevancia radica, entre otros, en que genera la mayor prescripción de antibióticos en lactantes (3); lo que además implica un alto consumo de recursos médicos y en farmacia.
En el año 2000, por ejemplo, las OMA generaron 16 millones de consultas médicas en EEUU, 13 millones de prescripciones de antibióticos (802 por cada 1000 consultas), y un costo individual entre US 10 a 100 (2).
Al integrar estas cifras, se estima que en 1995 EEUU gastó US 1,96 billones sólo en costos directos, a los que se suman otros US 1,02 billones reportados como costos indirectos (3).
Dentro de este contexto se hace necesario entonces reflexionar sobre: ¿Cuán certeros somos, como médicos, al hacer este diagnóstico? Y si efectivamente ¿sobrediagnosticamos OMA?Diagnóstico de OMA
Un estudio prospectivo realizado en el Servicio de Urgencia Pediátrica del Hospital Sótero del Río (Santiago de Chile), durante Julio 1998 a Junio 1999, contrastó los diagnósticos realizados por médicos formados en atención infantil con los realizados por otorrinolaringólogos (OTL) del mismo centro.
El estudio incluyó niños mayores de 3 meses, con diagnóstico clínico de OMA realizado por el médico del Servicio de Urgencia Pediátrica (4). 529 pacientes diagnosticados como portadores de OMA fueron referidos a para su reevaluación a OTL.
Los resultados de la evaluación final por OTL se resumen en el gráfico 1.
Del estudio destaca que sólo un 42% de los pacientes diagnosticados por un médico infantil como portador de una OMA, fue confirmado en su patología por un OTL. Más aun, cerca de un tercio de los pacientes derivados por OMA presentó, a juicio de los subespecialistas, una otoscopía normal.Entonces;
¿Cuáles son los signos y síntomas clínicos que mejor predicen la presencia de OMA?
La Academia Americana de Medicina Familiar revisó varios trabajos respecto a la importancia relativa de los distintos signos y síntomas predictores de OMA (3). Los hallazgos de este estudio sugieren:
– Signos: Dentro de los signos estudiados destacan: el abombamiento, la opacidad y la disminución de la motilidad timpánica; teniendo todos LR+ mayores a 4 (lo que nos dice que la probabilidad post test que ese niño tenga una OMA aumenta significativamente después del examen).
– Síntomas: De los síntomas, los únicos que alteran la probabilidad postest en forma positiva son la sospecha paterna y el frotar o jalar la oreja por parte del niño.
Un segundo estudio siguió por 3 meses a una cohorte de 857 niños sanos, y los evaluó clínicamente en cada episodio respiratorio que presentaron (5). La media de edad de los niños estudiados fue de 3,7 años (rango: 0,6 a 6,9 años). 138 niños presentaron alguna infección respiratoria durante el seguimiento, con o sin OMA.
En este estudio los síntomas que se asociaron positivamente con el diagnóstico de OMA fueron:
– Otalgia: con un riesgo relativo (RR) de 21,3 (IC 95% 7-106)
– Agitación nocturna, con un RR de 2,6 (IC 95% 1,1-6,9).
Tras la regresión logística se concluyó que un 71% de las OMA bien diagnosticadas presentaron ambos síntomas. ¿Cuáles es el instrumental básico para realizar un correcto diagnóstico de OMA?
Para un buen diagnóstico se necesita una correcta anamnesis y un acucioso examen físico; para lo cual el instrumental es fundamental. Al respecto, recomendaciones de expertos (6) sugieren:
– El uso de un buen otoscopio, que tenga luz blanca (no amarilla) para evitar distorsionar la imagen.
– Conos adecuados para el conducto auditivo externo del niño (es necesario, por lo tanto, contar con modelos de distintos tamaños)
– Entrenamiento supervisado.
Perfil etiológico actual
Para evaluar las alternativas de manejo de las OMA infantiles es necesario conocer el perfil etiológico bacteriano local y su susceptibilidad a antibióticos.
Un estudio prospectivo realizado en los Servicios de Urgencia de dos hospitales de Santiago de Chile, durante el periodo Julio 1998 a Diciembre 1999, se planteó como objetivo evaluar la actividad antibacteriana in vitro de la Amoxicilina contra el Streptococcus pneumoniae de niños chilenos con OMA (7).
Todos los pacientes fueron evaluados por OTL y estudiados con cultivos de líquido de oído medio, obtenido por punción timpánica; lo que permite utilizar estos datos además, para obtener un perfil etiológico de estas OMA.
Los criterios de inclusión de este estudio fueron: niños mayores de 3 meses, inicio de síntomas hace menos de 7 días; irritabilidad u otalgia y otoscopía con tímpano con 2 o más hallazgos (inflamación, engrosamiento y/o abombamiento, disminución de luz, disminución motilidad, presencia de bulas). Se excluyó a niños con antecedentes de antibioterapia 48 horas previo a la consulta; perforación timpánica; y tubos de timpanostomía. Pero hay que considerar que estos fueron niños atendidos por especialista.
El gráfico 2 muestra los resultados obtenidos del cultivo de líquido de oído medio del estudio. Destaca que el 40% de los cultivos fue positivo para Streptococcus pneumoniae y el 29% para H. influenzae.
Respecto al patrón de sensibilidad del Streptococcus pneumoniae aislado, el estudio muestra que la sensibilidad a Penicilina es de un 60% y a Amoxicilina de un 95%.
La resistencia antibiótica, en este estudio, es más alta para Penicilina (18%) que para Amoxicilina (0,5%), diferencia estadísticamente significativa.Resumen:
La OMA es una patología de alta prevalencia en lactantes y el principal diagnóstico por el cual se prescriben antibióticos en niños.
Su diagnóstico es clínico, siendo fundamental la buena técnica otoscópica. Aun así, menos de la mitad de las OMA diagnosticadas por médicos formados en atención infantil de niños, efectivamente la son tales; lo que da cuenta del alto sobrediagnóstico de esta patología.
En el contexto de los hallazgos otoscópicos, los signos de abombamiento, opacidad y disminución de la movilidad timpánica son los que más se relacionan con el diagnóstico de OMA. Los síntomas que presentan una mejor correlación son: la sospecha paterna de otitis, el frotar/tirar la oreja y la asociación entre fiebre y agitación nocturna.
En Chile el Streptococcus pneumoniae y el H.influenzae son los agentes bacterianos de mayor relevancia en las OMA infantiles. Pese a su alto uso, la resistencia antibiótica del Streptococcus pneumoniae a Amoxicilina es aun baja. Si bien el estudio anterior muestra gran prevalencia de bacterias, en el próximo artículo discutiremos si efectivamente hay que tratar las OMA con antibióticos.
REFERENCIAS
1. Santolaya ME Otitis media aguda. Diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Infect 2007; 24 (4):297-300
2. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Diagnosis and Management of Acute Otitis Media Pediatrics 2004;113;1451-1465
3. Kalyanakrishnan R, et al Diagnosis and Treatment of Otitis Media American Family Physician 2007; 76:1650-58
4. Rosenblüt, A. et al. Bacterial and viral etiology of acute otitis media in Chilean children. Pediatric Infectious Disease Journal 2001; 20 (5):501-507
5. Kontiokari, T et al Symptoms of acute otitis media Pediatric Infectious Disease Journal. 1998;17(8):676-679
6. Dra. Constanza Beltrán, Otorrinolaringóloga. Docente del Departamento de Otorrinolaringología Pontificia Universidad Católica de Chile.
7. Rosenblüt A et al Penicillin Resistance Is Not Extrapolable to Amoxicillin Resistance in Streptococcus pneumoniae Isolated From Middle Ear Fluid in Children With Acute Otitis Media Annals of Otology. Rhinology & Laryngology 2006; 115(3): 186-190.