Medicina Familiar
DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA INFANTIL EN ATENCION PRIMARIA
DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA INFANTIL EN ATENCION PRIMARIA Autores: Autor: Dra. Victoria Binda. Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
INTRODUCCIÓN
La neumonía es la primera causa de muerte en el mundo en menores de cinco años (19%); seguida por diarrea infecciosa (17%), infecciones neonatales severas (10%) y secuelas de prematurez ( 10%) (1).
Se estima que alrededor del 95% de los nuevos casos provienen de países en desarrollo, en los cuales su incidencia se estima en 0,28 casos por niño año. En países desarrollados esta cifra es cercana a 0,026 casos por niño año (2).
Chile es uno de los países en Latinoamérica con menor porcentaje de mortalidad infantil atribuible a neumonía ( 5-10%)(3), en parte producto de la implementación del Programa y Salas IRA en el país(4). Aun así, el 90% de la mortalidad por infecciones respiratorias bajas es secundaria a ella, lo que la convierte en la principal causa de mortalidad infantil tardía.
Del total de niños con diagnóstico de neumonía entre solo un 7 13% requerirán hospitalización, lo que implica que, en su gran mayoría, serán tratados en atención primaria.
En este artículo revisaremos la etiología de la Neumonía en niños y la utilidad del examen físico y exámenes complementarios en su diagnóstico; enfocando la revisión a un contexto ambulatorio.ETIOLOGIA DE LAS NEUMONIA INFANTILES
Los estudios actualmente disponibles logran identificación etiológica en un 43-85% de los casos de neumonia infantil, utilizando para tales efectos cultivos y serología. Cabe destacar sin embargo:
– El gold estándar para diagnóstico etiológico de neumonia es el lavado broncoalveolar o la biopsia pulmonar. Ambos son exámenes invasivos y de alto costo, lo que los hace difíciles de implementar, incluso en el contexto de investigación.
– En su gran mayoría son realizados en pacientes hospitalizados, los cuales presentan un perfil etiológico distinto del de los pacientes que consultan en atención primaria.
Con las consideraciones descritas, los hallazgos reportados en dos estudios prospectivos (5-6) de neumonía en pacientes ambulatorios (3 meses a 16 años) dan cuenta de:
– Identificación de agente etiológico: 43 a 63% de los casos; de estos, la etiología mixta alcanza un 9-25%.
– Los virus son la causa principal de neumonía en lactantes hasta 2 años (30 37% del total), pero seguido muy de cerca por el neumococo ( 21-36% ).
– Streptococo Pneumoniae es la principal causa de neumonía bacteriana hasta los 10 años de edad.
– En preescolares, los agentes atípicos son infrecuentes, sin embargo se detectan en un 10 – 20% de los casos de niños entre 2 y 4 años.
– En mayores de 10 años Streptococo Pneumoniae comparte lugar como etiología de neumonia (29-30% de los casos) con agentes atípicos como Mycoplasma y Chlamydia Pneumoniae, las dos últimas responsables en un 28- 85% de los casos. DIAGNOSTICO DE NEUMONIAI. EXAMEN FISICO
Una revisión sistemática publicada recientemente (7) evaluó estudios realizados en países en vías de desarrollo, que reportaran sensibilidad y especificidad de los diferentes signos clínicos en el diagnóstico de neumonía radiológica. Se encontraron 6 estudios que contestaron esta pregunta.
Los resultados se detallan en la tabla 1:
Uno de los estudios(8) incluido en la revisión sistemática combina los distintos signos y de esta forma concluye:1 Taquipnea: es el signo clínico que por sí solo tiene mayor sensibilidad (74%) y especificidad (67%) para el diagnóstico de neumonía radiológica ( L.R (+) = 2,24, L.R(-)= 0,38)
2 La sensibilidad de la taquipnea disminuye al combinar con otros signos, pero aumenta su especificidad.
3 En niños con enfermedad de menos de 3 días de duración la taquipnea presenta significativamente menor sensibilidad (48%) y especificidad ( 60%) que en niños que tienen más días de evolución.
La revisión incluyó niños con neumonía y signos clínicos secundarios a hipoxemia (definido como saturación arterial de 02