Medicina Familiar
Dermatitis en Adultos en Atención Primaria.
Dermatitis en Adultos en Atención Primaria. Segunda parte: Dermatitis Atópica.
Autor: Dra. Patricia León R., Residente de Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Solange Rivera M., Docente Medicina Familiar UC.
Introducción
La dermatitis se define como una reacción inflamatoria con patrón polimórfico que afecta a la dermis y epidermis1.
Este artículo abarca el tema de dermatitis atópica.
Generalidades
La Dermatitis Atópica es una enfermedad inflamatoria de la piel de carácter crónico y recurrente, caracterizada por prurito y piel seca (xerosis)2,3. Su prevalencia alcanza entre el 10% a 17% en niños en Estados Unidos4,5. Aproximadamente el 50% se resuelve en la adolescencia, sin embargo puede persistir en la adultez hasta en un tercio de los casos2,4. Al examen físico se observa en su fase aguda: eritema difuso, vesículas, edema y exudación; y en su fase crónica, principalmente: engrosamiento de la piel (liquenificación)6. En adultos, habitualmente hay compromiso de superficies flexoras (fosas antecubital y poplítea), cuello, muñecas y tobillos4.
Su etiología es multifactorial, siendo los factores genéticos, ambientales, e inmunológicos los más predominantes7.
Tratamiento
La piel seca es una característica de casi todos los pacientes con dermatitis atópica. Los emolientes son el pilar de la terapia de mantención para este cuadro. A pesar de que la la evidencia que soporta esta recomendación no es de la mejor calidad metodológica8, guías de práctica clínica internacionales9 también recomiendan su uso.
Numerosos estudios han evaluado una variedad de enfoques dietéticos, ambientales y alternativas a la prevención de los brotes de dermatitis atópica10. Desafortunadamente, muchos de estos enfoques han demostrado ser ineficaces. Las guías10 apoyan el uso de tejidos cómodos (por ejemplo, algodón u otras fibras lisas) para la ropa y ropa de cama y recomiendan que los pacientes deben evitar los desencadenantes ambientales conocidos o dietéticos.
El uso de antihistamínicos en dermatitis atópica pareciera ser ampliamente utilizado a nivel de atención primaria, dado que se cree piensa que puede disminuir el prurito en estos pacientes. Hasta la fecha existe sólo una revisión sistemática11 de 5 estudios randomizados que apoyan el uso de antihistamínicos en comparación con placebo para la reducción del prurito, y 4 que refutan su eficacia. Todos estos estudios tienen bajo número de individuos incluidos. Posterior a esta revisión, un estudio clínico randomizado12 de regular calidad metodológica, concluyó que el uso de Fexofenadina en pacientes adultos disminuye significativamente el prurito en comparación con placebo. Finalmente las guías clínicas NICE9 recomiendan el uso de anihistamínicos en población pediátrica, evaluando su respuesta al mes de uso, para su mantención o suspensión de acuerdo a la efectividad a nivel individual.
Los corticoides tópicos, junto con los emolientes, son probablemente el tratamiento más difundido para pacientes con dermatitis atópica. La evidencia para el uso de corticoides tópicos, sin embargo no es concluyente en cuanto a su efectividad o la magnitud de su efecto. Los estudios que comparan el uso de corticoides son la gran mayoría previos a 1980. Por otro lado estos estudios en general comparan el uso de un tipo de corticoides versus otro, pero no con placebo. Finalmente ninguno de ellos compara el uso de Betametasona versus placebo, que es probablemente el más recomendado a nivel de atención primaria en nuestro país. Por otro lado pareciera no existir diferencia entre la aplicación de corticoides, una o más veces al día13.
Conclusiones
La dermatitis atópica es una patología crónica y recurrente, frecuente en niños persistiendo en al menos un tercio de los casos hasta ser adultos. Su presentación es característica y su etiología es multifactorial.
Existe en general poca evidencia de buena calidad en cuanto al tratamiento para estos pacientes. El uso de emolientes y de corticoides tópicos, se mantiene como la primera línea de tratamiento recomendado por guías de expertos. Los antihistamínicos podrían utilizarse inicialmente por periodos cortos (un mes) y evaluar su respuesta en cada paciente en forma individual.Bibliografía
1- Wolff Klaus, Allen Johnson Richard. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6e, 2009.
2- Ellis C, Luger T. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): Clinical update and current treatment strategies. British Journal of Dermatology 2003; 148 (Suppl. 63): 3–10.
3-Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology
4- Correale C., Walter C., Murphy L., et al. Atopic dermatitis: A review of diagnosis and treatment. Am fam physician 1999; 60: 1191-210.
5- Kay J, Gawkrodger DJ, Mortimer MJ, Jaron AG. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population. J Am Acad Dermatol. Jan 1994; 30(1): 35-9.
6- Hywel C. Williams. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2005; 352: 2314-24.
7- Buys LM. Treatment Options for Atopic Dermatitis. Am Fam Physician 2007; 75:523-8, 530.
8-Fiona Bath-Hextall and Hywel Williams. Eczema (atopic). Clinical Evidence 2006; 07:1716.
9- National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Atopic eczema in children management of atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years. London; Ed. Andrew Welsh; 2007; 197pp; FiSH Books.
10- Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik BR, Margolis DJ, Schachner LA, Sidbury R, Whitmore SE, Sieck CK, Van Voorhees AS. Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association «Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines». J Am Acad Dermatol. 2004 Mar;50(3):391-404. Erratum in: J Am Acad Dermatol. 2005 Jan;52(1):156. PubMed PMID: 14988682.
11- Klein P, Clark R. An Evidence-Based Review of the Efficacy of Antihistaminas in Relieving Pruritus in Atopic Dermatitis. Arch Dermatol. 1999; 135: 1522-1525.
12- Kawashima M, Tango T, Noguchi T, Inagi M, Nakagawa H, Harada S. Addition of fexofenadine to a topical corticosteroid reduces the pruritus associated with atopic dermatitis in a 1-week randomized, multicentre, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. British Journal of Dermatology 2003; 148: 1212–1221.
13- Hoare C, Li Wan Po A,Williams H. Systematic review of treatments of atopic eczema. Health Technol Assess 2000; 4(37).