Medicina Familiar
Dermatitis de contacto: Una aproximación a su diagnóstico, estudio y tratamiento
Dermatitis de contacto: Una aproximación a su diagnóstico, estudio y tratamiento
Autor: Dr. Camilo Cortés M., Residente 2° año Medicina Familiar UC
Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC
Introducción
La dermatitis es un patrón de reacción inflamatoria polimórfica que involucra dermis y epidermis. El término dermatitis es intercambiable con el de eccema, aunque en alguna literatura se usa este último para referirse a Dermatitis atópica específicamente.
En términos generales, en los cuadros de dermatitis aguda característicamente hay prurito, eritema y vesiculación, mientras que lo que predomina en lo crónico es la xerosis, liquenificación, hiperqueratosis y fisuras. Epidemiología
En términos de prevalencia, la dermatitis de contacto afecta a un 1.3% de la población (datos EEUU)1. En términos de AVISA, las enfermedades de la piel son la 19° causa entre la población adulta2. La dermatitis de contacto puede ser irritativa o alérgica, representado la primera el 80% de los casos3. Ambas tienen una importante asociación con la ocupación de las personas. Un estudio retrospectivo realizado en Chile4, mostró una incidencia estimada de dermatitis de 1,3 casos/1000 trabajadores/año. Las ocupaciones más frecuentemente asociadas fueron las del área de la construcción, aseo, industria y administrativos, siendo la zona más afectada las manos (82.7% de los casos). Por otra parte el 62,9% requirió suspender su actividad laboral.
Gráfico 1: Distribución dermatitis de contacto (alérgica e irritativa) entre las diferentes ocupaciones
Existen algunos elementos que nos permiten diferenciar la dermatitis de contacto alérgica de la irritativa que hay que tener presentes. Dentro de los más relevantes, es importante notar las diferencias respecto a las lesiones elementales presentes, la evolución de las lesiones, las personas afectadas y los agentes causales, como se detalla en la tabla 1.
Dermatitis de contacto irritativa
Dermatitis de contacto alérgica
Síntomas
Aguda
Ardor
Prurito ->dolor
Crónica
Prurito/dolor
Prurito/dolor
Lesiones
Aguda
Eritemaà vesículas à erosiones à cicatrices
Eritemaàpápulasàvesículasà erosiones
Crónica
Pápulas, placas, fisuras
Pápulas, placas
Marginación y sitios afectados
Aguda
Márgenes netos, estrictamente confinado a sitio de exposición
Márgenes netos, confinado a sitio de exposición pero puede extenderse a periferia (pápulas)
Crónica
Mal definida
Mal definida, a distancia
Evolución
Aguda
Rápida (horas luego de exposición)
12-72 horas después de la exposición
Crónica
Meses o años de exposiciones repetidas
Meses o más; exacerbación después de cada reexposición
Agentes causales
Depende de la concentración del agente y el estado de la barrera
Relativamente independiente de la cantidad aplicada, bastan pequeñas, pero depende del grado de sensibilización
Incidencia
Prácticamente en cualquiera
Solo en personas sensibilizadas
Tabla 1: Diferencias entre dermatitis de contacto alérgica e irritativa (Traducción libre del libro Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Sixth Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Sixth Edition
Dermatitis de contacto irritativaIntroducción
Es el resultado de la exposición de la piel a una serie de sustancias químicas o físicas que generan una respuesta inflamatoria localizada. A diferencia de la dermatitis de contacto alérgica, no es inmunomediada. Es la dermatitis de contacto más común, siendo el 90-95% laboral. Las mujeres son más afectadas que los hombres.
Existen factores predisponentes del huésped tales como la edad (mayor susceptibilidad en niños y disminuye con la edad5), el sexo (prevalencia de dermatitis mayor en mujeres que en hombres), el sitio anatómico (más susceptible la cara, el dorso de manos y dedos) y la atopía (individuos con dermatitis atópica tienen una función de barrera debilitada que los hace más susceptible a irritantes)
Los irritantes más comunes son el agua y los trabajos “húmedos” (wet work), definido como aquel trabajo en que se expone la piel a líquidos o guantes oclusivos por más de dos horas al día o jabones y/o desinfectantes más de 20 veces al día; detergentes y surfactantes, solventes, oxidantes (Hipoclorito de sodio, Peróxido de Benzoílo), ácidos y álcalis (Jabón, soda, amonio, hidróxido de sodio y potasio, cementos). Así mismo los irritantes pueden ser físicos, tales como las herramientas metálicas, madera, papel.Clínica
Lesiones sólo en sitio de contacto, desde eritema a vesiculación o incluso necrosis.
Se divide en agudo (eritema bien demarcado, edema superficial; en reacciones más severas con vesículas, a las cuales le siguen erosiones o franca necrosis, sobre todo con ácidos o álcalis), o crónico (la más común en contexto de exposiciones repetidas a irritantes. Se caracteriza por eritema, liquenificación, hiperqueratosis y fisuras. Sitios más afectados son dorso de manos, dedos).
El antecedente de atopía es lo más importante para el pronóstico del cuadro. Un estudio6 mostró que a un año de seguimiento de pacientes con dermatitis irritativa, el 46% presenta mejoría, 26% persistencia de lesiones y 11% agravación, existiendo un OR: 1.53 (1.1-2.2) para la persistencia o agravación del cuadro si los pacientes presentaban atopía.Tratamiento
El uso de corticoides no tiene evidencia que lo sustente. En la tabla 2 se resumen recomendaciones para su uso.
Condición
Área comprometida
Corticoides
Ejemplo
Dermatitis crónica irritativa ó severa
Sin compromiso de cara ni áreas flexurales
Corticoides de muy alta potencia 1-2 veces al día por 2-4 semanas
Clobetasol propionato, betametasona
Dermatitis leve-moderada
Sin compromiso de cara ni áreas flexurales
Corticoides de alta potencia 1-2 veces al día por 2-4 semanas
Mometasona, Fluticasona
Dermatitis aguda o crónica
Comprimso de cara y áreas flexurales
Corticoides de baja a moderada potencia 1-2 veces al día por 1-2 semanas
Hidrocortisona
Tabla 2. Uso de corticoides tópicos según condición y área comprometida
El uso de antihistamínicos no cuenta con sustento en la evidencia, como lo muestra una revisión sistemática realizada recientemente7. Así mismo el uso de emolientes solo cuenta con evidencia de muy mala calidad metodológica sobre su efectividad8.
Con respecto a las medidas de prevención el uso de cremas de barrera no tendría efectividad. Una revisión sistemática reciente9 muestra OR: 0.75 (0.53-1.07) del uso de cremas de barrera versus controles con respecto a incidencia acumulada a los 12 meses de seguimiento. Así mismo el uso guantes es una recomendación de expertos, existiendo ciertas páginas de los fabricantes que recomiendan el mejor guante para determinados tipos de trabajos (bestglove.com). Los dermatólogos recomiendan el uso de doble guante, con uno de algodón y con uno de látex o vinilo encima.Resumen
La dermatitis de contacto irritativa es una patología frecuente, que se da con alta frecuencia en el contexto del trabajo en que se desenvuelven las personas. Existen factores predisponentes, gatillantes y que influyen en el pronóstico de esta patología que es importante conocer para un buen manejo de la misma. Los estudios disponibles incluyen un número pequeño de pacientes y consideran una serie de resultados no necesariamente relevantes para los pacientes. Sin embargo, es una práctica muy extendida el uso de corticoides tópicos para su manejo, así como las medidas de prevención tales como el uso de doble guante, cremas de barrera y el evitar la exposición a alergenos y gatillantes conocidos.
Dermatitis de contacto alérgicaIntroducción
La dermatitis de contacto alérgica, es una dermatitis mediada por mecanismo de hipersensibilidad tipo IV (células de langerhans presentados a linfocitos T) que requiere 10-14 días para desarrollarse. El diagnóstico es clínico (morfología y distribución de lesiones); puede ser necesario realizar el Patch test para diferenciar de otras dermatitis. Los individuos sensibilizados reaccionaran entre 12 a 48 horas luego de la exposición al antígeno.Clínica
Poco común en niños y en mayores de 70 años. Se divide en:
Aguda: Eritema y edema bien delimitado, vesículas y/o pápulas. En reacciones severas, bulas, erosiones con exudado seroso. Esta misma reacción puede ocurrir semanas después en sitios no expuestos.
Subaguda: Placas de leve eritema, en ocasiones con o rodeadas de pequeñas pápulas rojizas.
Crónica: Placas liquenificadas, rodeadas por pápulas, excoriaciones
Estudio
Se recomienda10 el uso del test de parche (Patch test) en los siguientes casos:
Paciente con lesión crónica, recurrente o liquenificada que no responde a terapia con corticoide de adecuada potencia
Sospecha de dermatitis ocupacional resistente a tratamiento
Se han descrito múltiples gatillantes. Los más comunes en estudios internacionales11 son: níquel, timerosal, cobalto, mix de fragancias, Bálsamo del perú.
Tratamiento
Los pilares del tratamiento son12: evitar alergeno y denpendiendo de la severidad de la dermatitis: en casos leve moderado, usar corticoides de mediana a alta potencia; severos (o compromiso mayor a 20% superficie corporal o sin respuestas a corticoides tópicos): Corticoides sistémicos (Prednisona 40 mgs al día or 4-7 días, luego 20 mgs al día por 4-6 días.)
Resumen
La dermatitis de contacto alérgica se produce por un mecanismo inmunomediado a alérgenos. Estudios internacionales muestran que los alérgenos más frecuentemente asociados a su desarrollo son un número más o menos acotado. El tratamiento no está sustentado en evidencia, y sus pilares son muy similares al de la dermatitis de contacto irritativa.
Referencias
1.- Johnson MLT. Skin Conditions and Related Need for Medical Care among Persons 1–74 Years, United States, 1971–1974. Series 11, Data from the National Health Survey November, No. 212, DHEW Pub No. (PHS) 79–1660. U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, National Center for Health, Hyattsville, MD 1978.
2.- Informe Final Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile 2007
3.- Sasseville D. Occupational contact dermatitis. Allergy, Asthma and Clinical Immunology. 2008;4(2):59-65.
4.- Esteban Hernández, Laura Giesen, Irene Araya. Análisis de las dermatitis de contacto ocupacionales en Chile. Piel, Volume 26, Issue 9, Pages 436-445
5.- Cumulative irritation in older and younger skin: a comparison.Schwindt DA, Wilhelm KP, Miller DL, Maibach HI. Acta Derm Venereol. 1998;78(4):279.
6.-Cvetkovski RS, Zachariae R, Jensen H, et al. Prognosis of occupational hand eczema: a follow-up study. Arch Dermatol 2006; 142:305.
7.- Apfelbacher CJ, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Jupiter A, Matterne U, Weisshaar E. Oral H1 antihistamines as monotherapy for eczema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD007770. DOI: 10.1002/14651858.CD007770.pub2
8.- Held E1, Lund H, Agner T. Effect of different moisturizers on SLS-irritated human skin. Contact Dermatitis. 2001 Apr;44(4):229-34.
9.- Interventions for preventing occupational irritant hand dermatitis. Bauer A, Schmitt J, Bennett C, Coenraads PJ, Elsner PEnglish J, Williams HC. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD004414. DOI: 10.1002/14651858.CD004414.pub2.
10.- http://cks.nice.org.uk/dermatitis-contact#!diagnosissub:2
11.- A meta-analysis of 15 years of published T.R.U.E. test dataH. Journal of the American Academy of Dermatology – September 2004 (Vol. 51, Issue 3, Pages 349-353, DOI: 10.1016/j.jaad.2003.11.069)
12.- Saary J, Qureshi R, Palda V et al. A systematic review of contact dermatitis treatment and prevention. J Am Acad Dermatol 2005; 53-845