Medicina Familiar
En el contexto de Atención Primaria, la consulta por dermatitis atópica en niños es bastante frecuente. En el siguiente artículo revisaremos los pilares del tratamiento para esta condición y los nuevos tratamientos que han surgido en los últimos años.
06 de diciembre de 2018
INTRODUCCIÓN
La base clínica e histológica de la Dermatitis Atópica (DA) es la inflamación. Este proceso es el que determina el prurito excesivo y finalmente el malestar del paciente.
El tratamiento de la DA consta de varios pilares, los cuales son sencillos, pero pueden ser bastante complejos de seguir para un paciente y su familia. En este artículo se revisarán esos pilares y se profundizará en los nuevos tratamientos de la inflamación.
PILARES DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de la DA se basa en (1), (2):
NUEVOS TRATAMIENTOS EN USO:
Características: Es un tratamiento que se basa en el uso de un agente tópico, que es cubierto por una primera capa húmeda seguido por una segunda capa seca. La primera capa podrían ser vendajes tubulares, gasas o ropa de algodón. Este tratamiento se sustenta en el hecho que los paños húmedos aumentan la penetración de los agentes tópicos, y a su vez disminuyen la pérdida de agua de la piel y el prurito asociado.
Evidencia: Una Revisión Sistemática (RS) publicada en 2016 evaluó la eficacia y seguridad del Wet Wrap en pacientes con DA. La RS incluyó 6 estudios primarios, los cuales fueron realizados con corticoides de baja, moderada y alta potencia, en conjunto con el uso de Wet Wrap. Los resultados mostraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa en la severidad clínica de la DA al comparar ambos grupos, ni tampoco diferencias en los efectos adversos locales. Los autores concluyen que la evidencia disponible no puede ser utilizada para tener conclusiones definitivas de esta terapia.
Recomendación actual: Pese a la evidencia en contra, tanto las guías clínicas americanas como Europeas de DA recomiendan el uso de Wet Wrap, el cual podría ser utilizado con corticoides tópicos.
Características: Consiste en una terapia antiinflamatoria tópica intensiva hasta que las lesiones se hayan resuelto, seguido por el uso continuo de agentes tópicos antiinflamatorios en las zonas previamente afectadas. La terapia implica el uso de un tratamiento tópico bisemanal en combinación con el uso libre de emolientes en todo el cuerpo y controles médicos seriados. Los estudios han determinado un uso máximo de 20 semanas para corticoides tópicos y 52 semanas para inhibidores de calcineurina.
Evidencia: Existe una RS publicada en 2010, cuyo objetivo fue determinar la eficacia y tolerabilidad del uso de corticoides e inhibidores de calcineurina tópica en la prevención de reagudizaciones en DA. La RS, de buena calidad metodológica, incluyó 9 ensayos clínicos randomizados, e incluyó placebo versus:
Los resultados de esa RS se presentan en la tabla 1(6):
TABLA 1: Eficacia del uso de corticoides e inhibidores de calcineurina tópica en la prevención de reagudizaciones en DA
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Comparador |
Outcome: Recaídas durante el tratamiento proactivo de mantención: |
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RR* (95%CI) |
RRR** |
NNT*** |
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Tacrolimus al 0.03% en niños y al 0.1% en adultos v/s placebo |
0.775 (0.602-0.998) |
22% (39-0.2%) |
4 |
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Fluticasona propionato al 0.005% (no disponible en Chile) v/s placebo Fluticasona propionato al 0.05% v/s placebo |
0.456 (0.382-0.545)
0.361 (0.287-0.454) |
54% (61- 45%)
63% (71-54%) |
2 |
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Metilprednisolona aceponato v/s placebo |
0.36 (0.21-0.62) |
64% (79-38%) |
2 |
*RR: Riesgo Relativo; **RRR: Reducción riesgo relativo ***NNT: Número Necesario para Tratar (Número necesario para evitar un evento)
Fuente: Elaboración propia a partir de la referencia citada
La RS no incluyó metanálisis con relación a los outcomes de tolerabilidad y seguridad. Se describe, sin embargo, que con Tacrolimus al 0.03% se podría presentar sensación de “quemazón de la piel” y otras reacciones locales en el sitio de aplicación; con fluticasona propionato al 0.05% y al 0.005% se describen infecciones virales del tracto respiratorio superior e infecciones gastrointestinales leves (no se reportaron efectos adversos severos), y con Metilprednisolona no estaban reportados los efectos adversos. Se hace especial énfasis en que no se reportaron efectos adversos como atrofia de piel o telangiectasias.
Los autores concluyen que la terapia proactiva de mantención con corticoides tópicos e inhibidores de la calcineurina son más efectivos que placebo en prevenir recaídas en pacientes con DA.
Recomendación actual: Las guías clínicas americanas y europeas de DA recomiendan lo siguiente:
RESUMEN:
El tratamiento de la DA incluye varios pilares del tratamiento. Es importante recordar la especial importancia que juega la familia en el cumplimiento de estas recomendaciones.
Se presentan 2 nuevos tratamientos para las exacerbaciones de DA.
El tratamiento con Wet Wrap tiene evidencia inconsistente, pero aún así las guías lo recomiendan como una opción de tratamiento, teniendo en consideración cada caso en particular.
En cuanto a la terapia proactiva de mantención, las guías clínicas americana y europea de DA lo recomiendan con un máximo de 20 semanas para el uso de corticoides y 52 semanas para los inhibidores de calcineurina. Ambos tratamientos debieran ser considerados como una opción terapéutica en aquellos pacientes con DA en los cuales, pese a haber implementado de las medidas generales y control de gatillantes, persisten con exacerbaciones recurrentes.
REFERENCIAS