Medicina Familiar
CUANDO ALIMENTARSE ES UN PROBLEMA. MANEJO DE LA ALIMENTACIÓN EN PACIENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS
CUANDO ALIMENTARSE ES UN PROBLEMA. MANEJO DE LA ALIMENTACIÓN EN PACIENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS
Autor: Dr. Patricio Céspedes M; Residente medicina Familiar UC, mención adulto Editor: Dra. Isabel Mora M; Docente Departamento Medicina familiar UC Introducción
Los cuidados paliativos han tomado gran importancia en los últimos años. Actualmente luego del diagnóstico de una patología con riesgo vital, los cuidados paliativos se incluyen al equipo de trabajo prontamente en la evolución de la enfermedad con el fin de ser partícipe del manejo desde los primeros síntomas secundarios al cáncer y las terapias paliativas, y otorgar acompañamiento al paciente y su familia en estos momentos de incertidumbre y angustia1.
Para el abordaje completo de los desafíos de los cuidados paliativos, la nutrición e hidratación tienen especial importancia. Una familia informada y empoderada de la situación mejorará la calidad de vida del paciente y su familia, disminuirá la angustia asociada a los cambios en la ingesta y preparará las condiciones para minimizar el discomfort asociado a la alimentación2.
Alimentación y nutrición en cuidados paliativos
Los trastornos nutricionales son un problema frecuente y de difícil manejo en los cuidados paliativos. La malnutrición por déficit ocurre en un 40-80% de los pacientes con cáncer, siendo éste un problema multifactorial. Por una parte la alimentación declina paulatinamente con el avance de la enfermedad, disminuyendo la ingesta calórica y de líquidos en estos pacientes3. Además se considera que existe un estado proinflamatorio que aumentaría el gasto calórico basal.
Síndrome de caquexia anorexia
Este escenario clínico caracterizado por disminución de la ingesta alimentaria asociado a la pérdida de peso en contexto de un paciente con una enfermedad terminal se le ha denominado Síndrome de Caquexia Anorexia y tiene la particularidad que no responder a terapias habituales de realimentación. Ocurre en 2/3 de los pacientes que fallecen con cáncer y es factor independiente de peor pronóstico. La presencia de un tumor genera una respuesta inmune que aumenta la presencia de citoquinas proteolíticas y lipolíticas (TNFa, IL6, IL1B). Este proceso genera pérdidas directas en la masa magra y grasa del cuerpo, down-regulation de la cascada del hambre y gastroparesia asociada a este estado pro inflamatorio, aumentando la anorexia6,7.
Este cuadro genera consecuencias nefastas para la calidad de vida del paciente. Produce disminución de la masa muscular y baja de peso lo que conduce a cambios corporales negativos y fatiga, que puede llevar a la dependencia. Usualmente se acompaña de trastornos del ánimo, cambios en los sabores y saciedad precoz, y problemas de tránsito intestinal causando gran ansiedad en el paciente y la familia.
Para el diagnóstico se considera una baja de peso de 6-10% en 6 meses, y el estado de pre caquexia se diagnostica en el contexto de una enfermedad de mal pronóstico con una baja de peso de 5% y síntomas de anorexia. Esta distinción podría ser relevante, ya que el diagnóstico precoz de la condición es fundamental para las intervenciones8. El diagnóstico diferencial (tabla 2) incluye problemas que se asocian a una baja ingesta alimentaria y baja de peso. Estos consideran trastornos en el tracto alimentario, complicaciones intercurrentes de enfermedad crónica o secundarias a terapias paliativas o finalmente estar en etapa final de vida donde disminuyen el apetito y la sed9.
Tabla 2. El diagnóstico diferencial del síndrome caquexia anorexia incluye síntomas acompañantes y complicaciones propias de la enfermedad o terapias paliativas.
Diagnóstico diferencial de síndrome caquexia anorexia
Trastornos del tracto alimentario:
– Disfagia, Xerostomía
– Obstrucción o perdida de continuidad vía Gastrointestinal a cualquier nivel
– Estreñimiento o mala absorción
Complicaciones intercurrentes de la enfermedad:
– Alteración en la percepción de los sabores
– Náuseas
– Saciedad precoz
– Trastornos del ánimo
– Mala red de apoyo
Secundario a terapias paliativas:
– Mucositis
– Náuseas
– Diarrea
Evolución de la enfermedad:
– Etapa de fin de vida
Qué hacer en la práctica
Para abordar este problema, el manejo integral de estos pacientes se dividirá en 4 puntos: (1) Establecer los principios y metas terapéuticas de manera individualizada con el paciente y su familia, (2) Tratar síntomas acompañantes y complicaciones intercurrentes, (3) optimizar la ingesta nutricional mediante técnicas y costumbres que faciliten la ingesta y propicien un acto de alimentarse apropiado (tabla 3), y (4) considerar el uso de medicamentos orexígenos.
A continuación se detallarán cada uno de estos puntos.
Para poder definir el manejo es necesario establecer los objetivos terapéuticos. Por una parte, tratamientos con esquemas de ingesta no han mostrado efectividad y no estarían acorde con la fisiopatología de este síndrome, ya que como se mencionó, estos pacientes no responden a la realimentación5. Además, la alimentación en muchos casos genera ansiedad y discusión en estos pacientes y su familia, ya que muchas veces los pacientes son presionados para alimentarse más y se ven frustrados por las dificultades para hacerlo. Es por esto que el foco primario debe estar puesto en mejorar la calidad de vida y funcionalidad, minimizando el discomfort asociado a la comida.
Por otro lado, es muy importante tratar los síntomas acompañantes, complicaciones intercurrentes y efectos adversos de drogas que pudiesen dificultar esta situación y son, muchas veces, fácilmente manejables.
Optimizar la ingesta nutricional es una pieza clave en el manejo de estos pacientes9. El rito de la alimentación es un momento importante en el día a día de estos pacientes hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad, por lo que es necesario que el equipo tratante esté atento a cada detalle en la alimentación del paciente. A pesar de lo anterior, siempre es necesario poner este punto en perspectiva y asegurarse de no agobiar al paciente que le está costando alimentarse. En la tabla 3 se resumen las medidas que pueden ser adoptadas para optimizar la ingesta de alimentos, divididas en las preparaciones previas, al momento de alimentarse y sobre los platos de comida.
Tabla 3. Consejos acerca del manejo de la alimentación en pacientes con baja ingesta. Modificado de FEMEBA Manual Argentino de cuidados paliativos Ed. 2007
Medidas para optimizar la ingesta nutricional
Acuerdos previos
Definir el deseo del paciente de alimentarse
Relativizar la importancia de la comida
Evaluar la necesidad de fármacos
Tratar síntomas acompañantes
Al momento de comer
Fomentar la compañía y el apoyo
Comer cuando apetezca, no pelear
Permanecer sentado tras las comidas
Cuidar el entorno de las comidas (ambiente y social)
Las comidas
Porciones pequeñas y comida atractiva
Alimentos de alto valor calórico
Suprimir dietas restrictivas (hiposódica, hipoglucídica, etc.)
Preferir comidas de fácil manejo, consistencia blanda y que se puedan comer a diferentes temperaturas
Ya que la anorexia es un componente clave en la caquexia relacionada al cáncer, las estrategias actuales deben considerar las medidas necesarias para mejorar el apetito usando estimuladores del apetito para asegurar una ingesta adecuada de nutrientes5. Actualmente las opciones terapéuticas más razonables son los agentes progestacionales y los glucocorticoides, únicas dos clases de agentes que han logrado demostrar su efectividad en múltiples estudios controlados y randomizados. El uso de fármacos debe ajustarse a los deseos de los pacientes y sus familias, y prescribir solo cuando la mejoría del apetito pudiese suponer una mejoría en la calidad de vida de la persona.
Progestágenos
El principal compuesto estudiado es el acetato de megestrol, y su efectividad fue estudiada recientemente en una revisión sistemática que incluyó 35 artículos en donde se evidenció su superioridad al placebo en aumentar el apetito de forma pequeña pero estadísticamente significativa en pacientes con cáncer, SIDA y otros diagnósticos10. A pesar de su efectividad demostrada y su amplio uso internacional, el megestrol no se encuentra disponible en Chile actualmente.
Corticoides
Los corticoides han sido ampliamente estudiados para el manejo del síndrome caquexia anorexia. Su efecto estaría relacionado con la supresión de los mediadores inflamatorios y estimulación directa del apetito a nivel hipotalámico. Por largo tiempo fueron el medicamento de elección para el manejo de la anorexia en el cáncer, siendo la dexametasona el primer corticoide en demostrar su efectividad11 por periodos cortos, y lo mismo ocurrió posteriormente con la prednisolona y la metilprednisolona12. En nuestro medio el medicamento más usado es la dexametasona, dado su fácil acceso, presentación en comprimidos y bajo costo. Gran parte de los pacientes tratados con corticoides experimentan aumento del apetito, pero no aumento en el peso comparado con placebo. El efecto usualmente se observa por un periodo acotado de tiempo. Esto último, sumado a los múltiples efectos adversos de los corticoides usados de manera crónica indican que la terapia con cortocoides para el síndrome de la anorexia caquexia no debe prolongarse más de dos a tres semanas. La dosis de dexametasona dependerá de su efecto, por lo que se debe evaluar con dosis creciente: 4mg al día v.o., subir hasta 10mg al día por 2-3 semanas según respuesta. Al momento de esta revisión, no se encontraron revisiones sistemáticas recientes de calidad adecuada que evaluaran la efectividad de los corticoides en el apetito, aumento de peso o calidad de vida en estos pacientes.
Canabinoides
Los canabinoides, derivados de la marihuana, solo han mostrado beneficio en el síndrome de caquexia anorexia en pacientes con SIDA. Es así como una revisión sistemática reciente evidenció que no existe mejoría significativa del apetito, incremento de peso ni calidad de vida en otro tipo de pacientes, por lo que no se recomienda su uso como terapia una para el manejo del hambre en estos pacientes13.
Ácido eicopentaenoico (EPA)
El EPA es un ácido graso OMEGA – 3 que se encuentra en productos de origen marino, como el aceite de pescado. Se propuso como un agente emergente para el tratamiento del apetito ya que in vitro se observó que disminuiría la lipolisis. La efectividad del EPA se ha evaluado en múltiples estudios, sin evidencia consistente de beneficio. Esta evidencia se sintetizó en una revisión Cochrane del 2007, en donde se concluye que no existe evidencia que soporte el uso del EPA14. Consideramos que su uso podría indicarse en personas interesadas en probar con esta terapia, ya que es de fácil acceso en nuestra farmacopeia al ser un suplemento alimenticio y los efectos adversos principalmente se asocian a discomfort abdominal y el sabor a pescado.
Nutrición enteral asistida y parenteral
La instalación de un acceso puede ser un aspecto del manejo difícil de tratar con el paciente y los familiares. Esto podría deberse al poco conocimiento de las indicaciones de cada una de estas terapias. La nutrición enteral, en cualquiera de sus formas, se indica en personas con expectativa de vida mayor a tres meses, en cuidados paliativos y que tengan dificultad en la vía digestiva (Tr. de deglución, obstrucción, etc.). Estos pacientes padecen usualmente trastornos neurológicos o son pacientes oncológicos con problemas de tubo y con expectativa de vida larga15. La nutrición parenteral es de muy rara indicación en pacientes en cuidados paliativos. Los beneficios a mediano y largo plazo rara vez superan los riesgos y solo estarían indicados en casos específicos, en donde se busque mejorar el estado nutricional previo a otra terapia paliativa como la quimioterapia, por ejemplo. En esto, las guías nutricionales internacionales desaconsejan el uso de la nutrición parenteral16.
Conclusiones
Evidencia cualitativa emergente nos ejemplifica la importancia y la problemática de la alimentación en pacientes en cuidados paliativos, especialmente en personas que padecen del síndrome de caquexia anorexia17. Lamentos por el estado de ingesta actual son frecuentes llegando a considerar a la comida como fuente de frustración, ya que los pacientes en ocasiones son presionados a alimentarse con objetivos de tratamiento poco realistas. Por otra parte el importante fin social y fuente de contacto interpersonal agradable ponen a la alimentación como un componente clave del manejo de los pacientes en cuidados paliativos, recordando que el objetivo terapéutico principal siempre debe ser la calidad de vida.
La malnutrición de pacientes con cáncer es un problema frecuente pero no exige planteamientos intervencionistas con el objetivo de recuperar el estado nutricional; en cambio, se debe favorecer la ingesta oral optimizando las comidas, manejando las complicaciones de la patología de base y tratando los síntomas acompañantes, y considerando siempre el uso de medicamentos orexígenos, según sean los deseos del paciente.
Bibliografía
Ministerio de Salud, Chile. Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos (2011) Disponible en www.minsal.cl
2 M.I del Río, B. Shand, P. Bonati, A. Palma, A. Maldonado, P. Taboada, F. Nervi. Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and decisión-making among patients, family and health care staff. Psychooncology. 2012 Sep;21(9):913-21. doi: 10.1002/pon.2099. Epub 2011 Dec 8.
3 Palma A, Said J, Taboada P. ¿Es necesario hidratar artificialmente a los pacientes terminales? Rev. Méd. Chile 2011; 139(9): 1229-1234
4 Good, P. et al. Medically assisted hyration for adult palliative care patients (Review) (2014). doi:10.1002/14651858.CD006274.pub3.Copyright
5 Textbook of palliative medicine (2015) Edited by Bruera E, Higginson I, et. Al CRC press. Florida EEUU.
6 ABC of palliative care, 2nd edition (2006) BMJ books, Oxford United Kingdom
7 Medicina paliativa y cuidados continuos Alejandra Palma B., Paulina Taboada R., Flavio Nervi O., editores. Ed Universidad Católica de Chile, Nov 2010
Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011; 12: 489-495
8 Rueda JR, Solà I, Pascual A, Subirana Casacuberta M. Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients
with lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9.
9 PREVOST V. & GRACH M.-C. (2012) European Journal of Cancer Care 21, 581–590 Nutritional support and quality of life in cancer patients undergoing palliative care.
10 Berenstein, G. & Ortiz, Z. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome ( Review ). Library (Lond). 10, (2011).
11 Moertel CG, Schutt AJ, Reitemeier RJ, Hahn RG. Corticosteroid therapy of preterminal gastrointestinal cancer. Cancer 1974; 33:1607.
12 Bruera E, Roca E, Cedaro L, et al. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer patients: a prospective randomized double-blind study. Cancer Treat Rep 1985; 69:751.
13 Mücke, M. et al. Cannabinoide in der palliativen Versorgung. Der Schmerz 30, 25–36 (2016).
4 Dewey A, Baughan C, Dean TP, Higgins B, Johnson I. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD004597.
15 Bruera, E. & hui, D. Palliative care research: Lessons learned by our tea mover the last 25 years. Palliat, Med. 27, 989-951 (2013).
16 August DA, Huhmann MB, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33:472.
17 Muir, C. I. & Linklater, G. T. A qualitative analysis of the nutritional requirements of palliative care patients. J. Hum. Nutr. Diet. 24, 470–478 (2011).