Artículos, Medicina Familiar
Autores
Dra. Claudia López A. Médico Familiar PUC.
Dra. Javiera Martínez G Residente de Medicina Familiar PUC
Introducción
El Síndrome
Nefrótico (SN) es una condición poco
común, pero en niños que consultan en
atención primaria por edema generalizado, ésta
es una de las causas más comunes.
La incidencia es de
2-5/100.000 en niños menores de 16 años, el
75% de los niños que desarrollan Síndrome
Nefrótico son menores de 6 años, con un pick
de presentación entre los 3 y 4 años. Es
más frecuente en hombres que mujeres, en una
relación de 2:1. El 70% de los niños
experimentan una recaída durante el curso de la
enfermedad. Su pronóstico depende de la
etiología. En los menores de 5 años, el 90%
corresponden a SN por lesiones mínimas (SNLM), lo que
tienen buen pronóstico ya que la mayoría
desaparece en la adolescencia.
Sus
características clínicas son:
2
– Proteinuria
Masiva (>/ 40
mg/m²/hr) (m2 = (peso
del niño x 4 + 7) / (90 + peso
))-
Hipoproteinemia: hipoalbuminemia < 2.5 gr./dl- Edema- Puede acompañarse de hipercolesterolemia La clave para determinar la enfermedad renal es el examen de orina. La mayoría de los pacientes se presentan con proteinuria masiva >/40
mg/m²/hr (o más de 3 gramos en 24 hrs). En una
muestra aislada de orina usualmente encontraremos
proteinuria > 100mg/dl. 3 Por esto ante un
niño con edema se recomienda solicitar un examen de
orina completa, albúmina, colesterol y orina de 24
horas
Up/Ucr: Creatinina plasmática / Creatinina
Urinaria
Enfrentamiento
Clínico del Síndrome
Nefrótico
Existe acuerdo acerca de
la utilidad de los corticoides en su manejo.4 El 90% de los
pacientes responden a esta terapia con reducción de
la proteinuria a los 14
días.
El esquema habitual de
tratamiento es el siguiente
Surgen
entonces, para los médicos de atención
primaria las siguientes interrogantes:
1.- ¿Cuáles son los criterios de
derivación al nefrólogo?
2.- ¿Cuáles son los criterios para
hospitalización?
3.- ¿Cómo es el seguimiento en la
atención primaria después del alta en el nivel
secundario?
4.- ¿Cuáles son los signos de alarma a los que
debemos estar atentos?
5.- ¿Cómo manejamos las recaídas?
Dado que no existen muchos estudios al respecto, la mejor
evidencia disponible para contestar estas preguntas fue la
opinión de expertos (Departamento de
Nefrología, Pontificia Universidad Católica de
Chile).1.- ¿Cuáles son los criterios de
derivación al nefrólogo?
En general, frente a un paciente pediátrico que se
presenta con edema generalizado y en el que tenemos un
examen de orina alterado, debemos pensar como primera
posibilidad que se trata de una etiología renal. Por
lo tanto debemos derivarlo a Nefrología o su
equivalente a nivel secundario para su estudio.2.- ¿Cuáles son los criterios para
hospitalización?
– El primer episodio de SN: con fines diagnósticos,
de estudio y clasificación.
– Grado de edema: edema importante con compromiso
respiratorio (ya sea por ascitis o derrame pleural)
– Sospecha de complicaciones: principalmente
infección.
– Razones sociales3.- ¿Cuál es el seguimiento en la
Atención Primaria después del alta en el nivel
secundario?
De acuerdo a la Asociación Española de
Pediatría5 se puede considerar
remisión definitiva cuando el período libre de
brotes e igual o mayor a 7 años. En la adolescencia
prácticamente desaparecen las recaídas.
Después del alta, el médico de atención
primaria debe velar por el mantenimiento del régimen
hiposódico – hipograso. Muchas recaídas
ocurren siguiendo a una enfermedad respiratoria (IRA), por
lo tanto es recomendable limitar la exposición a
sujetos enfermos. Frente a una IRA es importante la
realización de examen de orina para controlar
proteinuria. Es fundamental el acompañamiento que
otorguemos al paciente y su familia, educándolos
respecto a la enfermedad, signos de alarma e idealmente que
se hagan partícipes en el seguimiento, a
través de registros del curso del tratamiento.4.- ¿Cuáles son los signos de alarma a los
que debemos estar atentos?
– Fiebre: recordar que estos pacientes tienen mayor
predisposición a infecciones por gérmenes
capsulados (como el Neumococo).
– Dolor abdominal: pensando en peritonitis bacteriana
espontánea.
– Aumento de volumen desproporcionado: ellos tiene mayor
riesgo de trombosis venosa.
– Oliguria5.- ¿Cómo manejamos las recaídas en la
Atención Primaria?
Se define en la literatura recaída como:
«Reaparición de proteinuria por encima de 8-10
mg/m²/hr, de manera persistente tras 15 días de
supresión de la corticoterapia».5
La frecuencia de recaídas se relaciona con la edad de
inicio y con la duración del tratamiento corticoidal.
Si la edad de comienzo es menor de 5 años se estima
que tendrán mayor probabilidad de recaer a lo largo
de los 10 años siguientes al diagnóstico. En
atención primaria es posible controlar con examen de
orina y con Índice Up/Ucr, si éste es > 0.2
se puede controlar en forma periódica, ya que muchas
veces el cuadro es autolimitado. Si este índice es
> 1, se inicia tratamiento con corticoides en espera de
evaluación por Nefrología.
El esquema es el siguiente:
–
Prednisona 60 mg/m2/día hasta que la proteinuria
sea negativa o sólo trazas y ahí 3
días consecutivos más y luego:
– Prednisona 40 mg/m2 / día por medio por 4 a 6
semanas.
Es
importante recalcar que, por tratarse el SN de una
enfermedad crónica, puede tener gran impacto
psicológico tanto en el niño como en la
familia, en este sentido nuestro rol acompañando al
niño y la familia, haciéndolos
partícipes de la enfermedad, su seguimiento y
tratamiento da buenos resultados y grandes
satisfacciones.BIBLIOGRAFÍA
1. G.R.Fleishner. Edema. Textbook of Pediatrics. Emergency
Medicine. Fourth Edition. Philadelphia Ciarallo L. 2000:
223-225.
2. Travis L. Nephrotic syndrome. In: emedicine. Last update
August 2001.
3. Nadal I. Proteinuria. Protocolos Diagnósticos y
Terapéuticos de la Asociación Española
de Pediatría. 2001: 209-213.
4. Hodson EM, Knight JF. Corticosteroid therapy for
nephrotic syndrome in children. In: Cochrane Library. Issue
1,2005
5. Callís L.M. Síndrome Nefrótico
Idiopático. Protocolos Diagnósticos y
Terapéuticos de la Asociación Española
de Pediatría. 2001: 239-251.