Medicina Familiar
El asma es una enfermedad altamente prevalente en la infancia y requiere de varios pilares de tratamiento para ser manejado y controlado de forma óptima. En este artículo nos enfocaremos principalmente en el manejo farmacológico escalonado enfocado en la Atención Primaria en Salud.
Septiembre 2021
INTRODUCCIÓN
El asma es una enfermedad respiratoria crónica con una alta prevalencia en la edad pediátrica, lo que supone una carga considerable para los pacientes, sus familias y la sociedad (1)
Su tratamiento tiene como objetivos claves (1,2)
Para elegir las intervenciones más adecuadas para un paciente en particular, el primer paso es definir algunos puntos claves: quién es nuestro paciente; cuáles son sus antecedentes personales y familiares; cuándo y cómo se realizó el diagnóstico de asma; qué medicamentos ha utilizado hasta el momento y qué efectos han tenido; y cuáles son las creencias y temores en torno a la enfermedad que tiene el paciente y su familia.
En este artículo nos centraremos en la evidencia disponible en relación al manejo farmacológico del asma.
MANEJO FARMACOLÓGICO DE MANTENCIÓN
Los corticoides inhalados son la primera línea de tratamiento de mantención en niños menores, lactantes y preescolares ante el diagnóstico o sospecha de asma. Su efectividad está bien documentada y son la principal recomendación en las guías internacionales, respecto a su capacidad de mejorar la función pulmonar (VEF1, FEM), síntomas basado en escalas estandarizadas, disminución del uso de inhaladores de rescate y uso de corticoides orales. (1,2,3,4)
En atención primaria en Chile, la recomendación de su uso considera iniciar con dosis bajas de Budesonida (200-400ug/día según la edad) o Fluticasona (100-250ug/día según la edad) y controlar la respuesta del paciente en 4 a 6 semanas. Si no se consigue control de los síntomas con la dosis inicial, se sugiere doblar la dosis del corticoide inhalado de elección y volver a controlar en 4-6 semanas.
Siempre es importante recordar que, antes de pasar al siguiente escalón de tratamiento en asma, debemos evaluar al paciente de forma individualizada y buscar posibles causas de falla de tratamiento. Entre las que se describen con mayor frecuencia están: (1,2,3,4):
Existe un porcentaje de pacientes en los que, pese a que se ha considerado y manejado de manera adecuada estos 6 puntos, no se logra el control de sus síntomas. ¿Qué nos sugiere la evidencia en estos niños?
La literatura (5,6) da cuenta de 2 estudios RCT que incluyen adolescentes desde los 12 años. Al comparar corticoides inhalados de mantención (Budesonida dosis bajas, 2 veces al día) + B2 adrenérgicos de acción corta (Terbutalina) SOS versus corticoide inhalado + B2 adrenérgico de acción larga (Budesonida/ Formoterol) según necesidad se describe:
En resumen, seguiría siendo más efectivo y seguro el uso de corticoides inhalados asociados a LABA de forma persistente, más que utilizar la combinación sólo en caso de necesidad.
Una revisión sistemática del año 2015 (7) comparó estas intervenciones en niños y adolescentes, y concluyó:
Pruebas de función pulmonar: mejoría modestas a favor de la combinación de CI+LABA con GRADE bajo.
En resumen, ambas alternativas son válidas en este escalón de manejo, dependiendo de la realidad local y disponibilidad que se tenga de estos medicamentos (considerar costos asociados).
En una revisión sistemática de 18 RCTs, que incluyó pacientes con diagnóstico de asma confirmado, se evaluó el uso de CI+ LABA versus CI + montelukast, observándose la superioridad de la primera alternativa con GRADE alto, respecto al riesgo de presentar exacerbaciones que requiere corticoides sistémicos, función pulmonar, síntomas diarios, uso de medicamentos de rescate y calidad de vida. Además la mayoría de los estudios están enfocados en la población adulta.
En resumen, la recomendación basada en la evidencia apoya el uso de CI + LABA y no existe suficiente evidencia para recomendar el uso de antileucotrienos en el manejo de asma en niños.
RESUMEN
El tratamiento de un niño con asma debe ser individualizado de acuerdo a su edad, control de los síntomas, y sus antecedentes de severidad y exacerbaciones.
Las recomendaciones actuales se basan en un manejo escalonado, que se inicia con el uso de corticoides inhalados en dosis bajas, e intentando mantener siempre la mínima dosis posible para mantener al paciente bajo control.
Existen diferentes opciones para ir escalando en la terapia farmacológica, en caso que los corticoides inhalados en dosis bajas no sean suficientes para lograr el control de los síntomas. Antes de pasar al siguiente escalón, debemos evaluar detalladamente si el tratamiento se realiza de manera correcta, con la adherencia necesaria y si no existen otros elementos que nos hagan sospechar de algún diagnóstico diferencial o comorbilidad no tratada.
Si luego de controlar estos factores, se hace necesario seguir escalando, la evidencia sugiere evaluar caso a caso la pertinencia de aumentar a una dosis media de corticoides inhalados, combinar con un B-agonista de larga acción y derivar para evaluación por especialista en aquellos pacientes que no respondan a lo anterior.