Medicina Familiar
Aquellos que regresan de países en desarrollo y tropicales, el 8% requiere atención médica por causas como: enfermedades gastrointestinales, enfermedades febriles sistémicas y dermatológicas. Dado lo anterior, el conocimiento de la epidemiologia, transmisión y prevención de enfermedades infecciosas asociadas a los viajes es parte importante de la Atención Primaria de Salud (APS).
Introducción
El número de personas que viajan internacionalmente continúa creciendo. Según el análisis de la Organización Mundial del Turismo1, hubo 1.330 millones de llegadas de turistas internacionales en el 2017, representando un aumento del 88% desde el 2015. Además, en los últimos años, más de tres millones de chilenos ha realizado viajes fuera del país, siendo más de la mitad de ellos a Latinoamérica2-3: De igual manera estos destinos se han ampliado con el tiempo, registrándose un alza en la preferencia por aquellos considerados exóticos, como África y el Sudeste Asiático (SEA). Dependiendo del destino4-5, entre el 22% al 64% de los viajeros informan alguna enfermedad, siendo algunas leves y autolimitadas, como diarrea, infecciones respiratorias y trastornos de la piel; y aquellos que regresan de países en desarrollo, el 8% requiere atención médica a su regreso, por lo cual el conocimiento de la medicina de viajes y asesoramiento previo es una parte esencial de la APS.
En un último reporte de GeoSentinel6 (Red más grande de vigilancia de enfermedades en viajeros), las causas más frecuentes de consulta son: 1. Enfermedades gastrointestinales: 34% (Diarrea aguda por Campylobacter, Salmonella, Giardia) en provenientes del SEA y África; 2. Enfermedades febriles sistémicas: 23% (Malaria: 29% de viajeros que regresan de África y Dengue:15% viajeros regresando del SEA, América Latina y el Caribe); 3. Dermatológicas: 19.5% (Picaduras, erupciones en la piel).
Hace muchos años2, las autoridades internacionales y nacionales de salud pública y grupos científicos han participado en la investigación de la evidencia que apoya las políticas de prevención y su eficacia para cambiar el comportamiento de los viajeros y reducir la incidencia de enfermedades relacionadas con los viajes en viajeros internacionales, por lo cual se puede decir que asistir a la consulta pre-viaje reduce el riesgo de presentar diarrea y síntomas gastrointestinales (Odds Ratio: OR 0.16) y del consultar a medico después del viaje (OR 0.29); y que el asistir a la consulta pre viaje se asocia a tomar profilaxis contra la malaria (OR 32.7) y usar repelentes (OR 6.49).
Consulta pre viaje
Durante la cita médica que precede a los viajes internacionales5-12, un enfoque estructurado y secuenciado es la forma más eficiente para que el médico aborde las intervenciones preventivas y educativas necesarias particulares para el viajero (Tabla1):
TABLA 1
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Elementos de una práctica de medicina de viaje |
Fuerza de Recomendación y Calidad de la Evidencia |
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Evaluar la salud del viajero: -Afecciones médicas crónicas -Medicamentos y alergias -Embarazo, Lactancia. -Evaluación del historial de vacunación |
AII |
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Evaluación del riesgo para la salud del viaje: -Itinerario, destino, Temporada de viaje, Duración. -Motivo de viaje, estilo de viaje. -Actividades planificadas |
AII |
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Consejos preventivos: -Enfermedad prevenible por vacunación -Prevención: Diarrea del viajero y autotratamiento. -Prevención de la malaria -Medidas para evitar insectos. |
AII AIII-AI AI BIII |
Existen diversas entidades a cargo que adquieren información mediante sistemas de vigilancia y de reporte internacional de enfermedades relacionadas a viajes, como GeoSentinel, que cuenta con centros centinelas de reporte en todo el mundo, incluido Chile6-13 y el Sistema Promed, entre otros. Estos sistemas de vigilancia permiten entender cuáles son las poblaciones y zonas de mayor riesgo de transmisión de ciertas enfermedades, de modo que nuestras recomendaciones a los viajeros sean lo más certeras posibles6-13.
Diarrea del Viajero (DV) 14-15
Es aquella que se presenta en un período de 24 horas durante el viaje y hasta 7 días después (en su mayoría bacteriana). El manejo de la DV, incluye educación y consejos sobre prevención, higiene de alimentos y líquidos y provisión para un autotratamiento inmediato en caso de enfermedad.
En el caso de la DV leve14-15: Rehidratación oral, loperamida o Subsalicilato de Bismuto (SSB) (Recomendación fuerte y Nivel de evidencia moderado).
En la DV moderada14-15: Sugerir uso de antibióticos, teniendo en cuenta los riesgos, beneficios, preferencias del viajero y la resistencia limitada de los antibióticos a algunos patógenos y los efectos adversos. (Recomendación Débil. Nivel de evidencia moderado). Antibióticos a usar:
-Fluoroquinolonas (FQ): Ciprofloxacino o Levofloxacino. (Recomendación fuerte. Nivel de evidencia moderado).
-Azitromicina por 3 días. (Recomendación Fuerte. Nivel de evidencia Alto).
-Rifaximina por 3 días. (Recomendación Débil. Nivel de evidencia moderado).
En cuanto a la profilaxis de la DV14, considerar en viajeros con alto riesgo de complicaciones y antecedentes de morbilidad clínicamente significativa (Recomendación Fuerte/Nivel de evidencia Bajo).
El SSB se puede considerar para prevenir la DV (efecto protector >60%). (Recomendación fuerte. Nivel de evidencia Alto).
En cuanto al análisis de la efectividad de la Rifaximina y las FQ en prevención de DV, una revisión sistemática (RS)16 observó que para la reducción del riesgo o prevención de DV con Rifaximina la estimación del efecto Riesgo relativo (RR) es: 0,33 (IC 95% 0,24-0,45) , lo que equivale a una eficacia protectora del 67% favoreciendo la quimioprofilaxis; y para las FQ se mostró un efecto estadísticamente significativo con un RR: 0.12 (IC 95% 0.07-0.20), lo que equivale a una eficacia protectora del 88% a favor de la quimioprofilaxis; Estos resultados no necesariamente obligan a adoptar la quimioprofilaxis, es crucial mantenerse informados sobre patrones geográficos y comportamientos de los viajeros donde el riesgo de desarrollar DV es alto.
Enfermedades febriles sistémicas
Aquellas donde el vector es el mosquito1:
-Malaria: Protozoo: Plasmodium: Falciparum, Vivax y Ovale. Transmisión por picadura del mosquito Anopheles.
-Dengue: Transmisión por picadura de mosquito Aedes aegypti. 4 Serotipos del Virus.
-Fiebre Amarilla: Transmisión por picadura de un mosquito Aedes. 3 ciclos de transmisión del virus: selvático, sabana y urbano.
-Zika: Transmisión por picadura de mosquito Aedes y por vía sexual. Riesgo de microcefalia en recién nacido; y las mujeres embarazadas evitar viajar a áreas con transmisión.
-Chicungunya: Transmisión por picadura del mosquito género Aedes.
Estas enfermedades se pueden presentar como brotes o endémicas en América Latina, Islas del Caribe, Regiones de África y Sudeste Asiático.
Los métodos para la prevención y el mejor manejo de las enfermedades transmitidas por mosquitos, incluyen una combinación de medidas preventivas12:
1.Prevención de picaduras (Repelentes)17-18:
DEET (N, N-dietil-m-toluamida): Repelente de amplio espectro más eficaz. Recomendado a concentraciones >30%, aplicación cada 4-6 horas tiene la mayor duración de acción.
ICARIDINA (picaridina): Propiedades comparables a las de DEET; cuando se usan al 30%.
El rendimiento de los repelentes a concentraciones de 30% durante cinco horas es generalmente alto, más del 98%, evitando así las picaduras por mosquitos19.
Mosquiteros – Ropa (Holgada, mangas, pantalones largos y calcetines): Pueden impregnarse con insecticida (permetrina): eficacia protectora del 50%.
2.Quimioprofilaxis de Malaria5-12-18: Existen diversos medicamentos utilizados en la profilaxis (Tabla 2), para su elección se deben considerar algunos factores como la presencia de resistencia a los medicamentos antimalaricos en el área de viaje (Cloroquina sólo eficaz en Centroamérica) y posibles riesgos y beneficios para el viajero
Tabla 2
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Medicamento |
Comprimidos |
Dosis |
Efectos adversos |
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Atovaquone-proguanil (Malarone) |
250/100 Mg |
1 comp. Una vez al día. Comenzar 1–2 días antes del viaje y continuar durante 7 días. |
Bien tolerado. Comunes: Náuseas, dolor abdominal y Cefalea. |
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Doxiciclina |
100 Mg |
1 comp. Una vez al día. Comenzar 1–2 días antes del Viaje, continuar 4 ss |
Comunes: malestar GI, fotosensibilidad, vaginitis. Raros: reacciones alérgicas |
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Mefloquina (Lariam) |
250 Mg |
1 comp. Una vez por semana. Comenzar 1 semana antes y continuar por 4 ss. |
CI: depresión, Psicosis, convulsión o anormalidad de la conducción cardíaca. Común: Mareos, náuseas, diarrea, cefalea, insomnio. |
La efectividad y tolerabilidad del Malarone lo hacen el más usado en la práctica clínica. Una RS20 respecto a la eficacia de Malarone Vs placebo en la prevención de la malaria, el efecto estimado en RR fue 0.042 (IC95% 0.021-0.085), por lo tanto, la eficacia protectora fue del 95.8%.
En el caso de la Doxiciclina21 Vs placebo, su eficacia protectora es entre 92% y 96% para P. falciparum y 98% para la infección primaria por P. vivax. Uso en viajeros a corto plazo (<4 meses) en áreas con cepas resistentes a la cloroquina.
Es importante la verificación y actualización de las Vacunas de Rutina5-23-24:
Vacunas de Programas Nacionales: -MMR-Tdap-Neumococo-Varicela-Hepatitis A y B-Meningococo-Influenza-Polio).
Recomendadas: Según riesgo de exposición por destino: -Fiebre Amarilla -Hepatitis A y B-Tifoidea-Rabia-Meningococo; teniendo en cuenta contraindicaciones y tiempo de aplicación.
Conclusiones
La consulta efectiva previa al viaje, se puede practicar tanto en Clínicas de Medicina del Viajero por especialistas en el área, así como por Médicos Familiares en APS con el conocimiento en Medicina de viajes. Esta comienza con un proceso de evaluación de la probabilidad de enfermedad relacionada con el viaje dependiendo de factores específicos del viajero, itinerario y país de destino. –Posteriormente, el asesoramiento, incluye recomendaciones sobre la prevención de diarrea y provisión para un auto tratamiento en caso de enfermedad, uso apropiado de repelentes y la quimioprofilaxis para los viajeros en áreas endémicas de riesgo para malaria.
Bibliografía