Medicina Familiar
Complicaciones Crónicas de la DM: Neuropatía Diabética
Complicaciones Crónicas de la DM: Neuropatía Diabética
Autor: Dr. Diego Justiniano B. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción
La Neuropatía Diabética (ND) es la complicación crónica más común de la Diabetes Mellitus (DM). Es la Neuropatía más frecuente en Occidente y un 50% de los pacientes la desarrollarían a lo largo de su vida (1). Produce una elevada morbilidad, incluyendo infecciones, ulceraciones y amputaciones. La más frecuente de éstas es la Polineuropatía Simétrica Distal (PNSD). Se debe sospechar en todo paciente con Diabetes Mellitus 2 al momento del diagnóstico y en pacientes con Diabetes Mellitus 1 con más de 5 años de diagnóstico. (2)
La ND se enmarca dentro de las complicaciones microvasculares de la DM, que incluyen además a la retinopatía y la nefropatía. Existen también complicaciones macrovasculares como la cardiopatía coronaria, la enfermedad arterial periférica y la enfermedad cerebrovascular. Otras complicaciones son las cataratas, el glaucoma, la enfermedad periodontal. (3)
Fisiopatología
La fisiopatología es compleja, siendo lo más importante la acumulación de productos de glicosilación avanzada por la hiperglicemia mantenida, produciendose glicosilación no enzimática de proteinas. La glucosa se metaboliza a sorbitol, acumulándose éste aumentando la osmolalidad celular. Aumenta el estrés oxidativo, con acumulación de especies reactivas de oxígeno. Se observa también isquemia, por embolización microvascular y vasculitis, con alteración de los mecanismos de reparación de las fibras nerviosas (3).
Clasificación
Las ND se dividen en sensorio-motoras y autonómicas:
a) Neuropatías Sensorio Motoras:
Dentro de éstas, la más común es la PNSD, en la cual se produce una disminución progresiva de la sensibilidad a distal (guante-calcetín), afectando los axones largos, comprometiéndose primero las fibras gruesas con sensibilidad vibratoria y propioceptiva. Es de curso crónico y progresivo (1). Puede ser casi asintomática, detectándose solo con test como el uno del monofilamento y el diapasón. (4-6) Puede presentar síntomas de dolor quemante, eléctrico o punzante. Aparecen parestesias, hiperestesias. Aumenta en las noches, y se produce pérdida de reflejos aquiliano, rotuliano, predisponiendo a caídas (1).
Las neuropatías focales pueden afectar pares craneanos o nervios periféricos. Pueden resolverse en forma espontánea o cronificar. Frecuente es la parálisis de nervios motores oculares y la parálisis facial. También se pueden afectar nervio mediano, el radial, el poplíteo lateral. Ocasionalmente, se produce una mononeuropatía múltiple, de origen vasculítico. La amiotrófia diabética es la neuropatía femoral, o motora proximal, que usualmente es bilateral, se acompaña de baja de peso, causa debilidad muscular, dolor y pérdida de reflejos, afectando principalmente a hombres mayores con DM2. Se afectan los musculos iliopsoas, cuádriceps y aductores. (1)
b) Neuropatías Autonómicas (NA):
Se desarrollan en pacientes con enfermedad de larga data mal controlada. Se produce daño en nervios simpáticos, parasimpáticos y plexos mientéricos. La NA cardiovascular, causa 2 a 4 veces mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Es resultado de daño vagal y simpático. Dentro de los hallazgos clínicos, pueden estar intolerancia al ejercicio, taquicardia sinusal, bradicardia, y síncope. Se produce aumento del intervalo QT al ECG, que predispone a arritmias y muerte súbita. Se reduce la apreciación del dolor isquémico (1).
La NA vasomotora produce hipotensión ortostática, afectando los lechos esplácnicos y vasculares periféricos. La disfunción sudomotora puede ocasionar hiperhidrosis e intolerancia al calor en torso y anhidrosis en miembros inferiores. La piel de las extremidades se torna seca, con adelgazamiento, caída del vello, prurito y distrofias ungueales. La NA gastrointestinal se presenta con paresia a cualquier nivel, pudiendo aparecer disfagia, náuseas, vómitos, saciedad precoz y demora en vaciamiento gástrico. Puede haber diarrea por descoordinación en trásito intestino delgado, o constipación por tránsito lento en el colon. La disfunción vesical, con hiposensibilidad e hipoactividad del músculo detrusor, produce retención de orina y vaciamiento incompleto, pudiendo presentarse incontinencia e infecciones urinarias (1).
La disfunción eréctil es de las complicaciones más temidas. Puede ocurrir en hombres a edades tempranas, afectando al 35% de los entre 20 a 59 años, y a un 65% de los mayores de 60 años. Producida por una neuropatía del plexo pélvico e influida por disminución en óxido nítrico. Puede haber también eyaculación retrógrada. También existen disfunciones sexuales femeninas, con dispareunia, sequedad vaginal, disminución de la líbido y anorgasmia. Son importantes de pesquisar, ya que junto a la impotencia, pueden preceder a otras alteraciones autonómicas (1).
Recomendaciones
La ADA (American Diabetes Association) recomienda screening de NPSD a todos los pacientes diabéticos al momento del diagnóstico, y screening de NA cardiovascular a los pacientes con DM2 al diagnóstico y DM1 a los 5 años (7). La guía GES de Diabetes Mellitus publicada el 2009 recomienda examen de los pies a todos los pacientes una vez al año. El examen debe concluir con una clasificación de riesgo de ulceración. Los pacientes de alto riesgo deben ser derivados al especialista (4). Los instrumentos estandarizados para su uso son el diapasón de 128 Hz y el monofilamento 10 g. (5,6).
Conclusiones
La Neuropatía Diabética abarca una gran variedad de síndromes. Se debe pesquisar en forma activa, al momento del diagnóstico y luego anualmente. Se deben incluir herramientas para apoyar el examen físico, que tienen buena capacidad, como el diapasón y el monofilamento. Si bien no existen tratamientos específicos curativos, ésta se puede prevenir con un óptimo control glicémico.
Referencias
1. Epidemiology and classification of diabetic neuropathy, UpToDate 17.1
2. Aring A. Evaluation and Prevention of Diabetic Neuropathy. Am Fam Physician 2005;71:2123-8, 2129-30
3. Harrison’s. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Seventeenth Edition
4. Guia Clinica 2009 Diabetes Mellitus 2. Ministerio de Salud, Chile.
5. Rutkove. S. A 52-Year-Old Woman With Disabling Peripheral Neuropathy Review of Diabetic Polyneuropathy. JAMA. 2009;302(13):1451-1458
6. Kanji et al. Does This Patient With Diabetes Have Large-Fiber Peripheral Neuropathy?JAMA. 2010;303(15):1526-1532
7. Standards of Medical Care in Diabetes—2010 Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010