Artículos, Medicina Familiar
Autor:
Dr. Felipe Oyarzún Aguirre, Residente Medicina Familiar PUC.
Editor:
Dra. Isabel Mora M., Docente Departamento Medicina Familiar PUC.
1.INTRODUCCIÓN
La cefalea se ha descrito como uno de los principales síntomas neurológicos en la atención primaria de nuestro país con una tasa de 141 por 10.000 consultas (1). Desde el año 1988 se utiliza la clasificación internacional de los trastornos de cefalea (ICHD, por sus siglas en inglés), como estándar para su clasificación (2).
Las cefaleas primarias son consideradas una enfermedad en sí mismasy corresponden a: la cefalea tensional, la migraña y la cefalea clúster o en racimos. Las cefaleas secundarias son aquellas en las que se sospecha una causa subyacente y pudieran comprometer la vida del paciente. La sospecha de este tipo de cefaleas es en base banderas rojas.
Un estudio retrospectivo realizado el año 2003, identificó que solo tres banderas rojas tenían significancia estadística: el edema de papila, los síntomas neurológicos (somnolencia, confusión, pérdida de memoria, pérdida de conciencia) y paresia (3).
En este artículo revisaremos las diferencias sintomáticas que orientan hacia el diagnóstico de cefalea tensional y la evidencia actual con respecto a la efectividad de su tratamiento para los episodios frecuentes y crónicos.
1. ¿Cefalea Tensional o Migraña?:
Según datos de la Organización Mundial de Salud (OMS) el procentaje estimado de consultas por tipo de cefalea a nivel mundial en APS es encabezado por cefalea tensional (CT) y migraña con 36% y 30% respectivamente (4). Sin embargo, la CT es 3 veces más frecuente en población general que la migraña, la cual al ser más invalidante puede superar 6 veces la tasa de consulta médica (5).
Se ha postulado que ambas entidades corresponden a un continuo de síntomas con elementos fisiopatológicos comunes. Por su parte la CT se ha descrito de menor intensidad, pulsátil, bilateral o como un cintillo. Un estudio comparó las características de la migraña con respecto a la cefalea tensional, encontrando que solo la presencia de náuseas tenían un LR positivo significativo apoyando así el diagnóstico de migraña por sobre CT (Ver Tabla 1) (6).
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Tabla 1. Características de migraña comparado con Cefalea Tensional. |
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Síntomas |
Likelihood ratios |
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Positivos |
Negativos |
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LR+ |
95% IC |
LR- |
95%IC |
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Nausea |
19.2 |
15-25 |
0.20 |
0.19-0.21 |
|
Fotofobia |
5.8 |
5.1-6.6 |
0.25 |
0.24-0.26 |
|
Fonofobia |
5.1 |
1.5-5.9 |
0.38 |
0.36-0.40 |
|
Empeora con actividad |
3.7 |
3.4-4.0 |
0.24 |
0.23-0.26 |
|
Unilateral |
3.7 |
3.4-3.9 |
0.43 |
0.41-0.44 |
|
Palpitante/pulsátil |
2.9 |
2.7-3.1 |
0.36 |
0.34-0.37 |
2.-. Cefalea Tensional:
Según la ICHD la cefalea tensional se clasifica como (7):
Episódica Infrecuente: dolor de menos/igual a un día al mes.
Episódica Frecuente: entre 1 a 15 días por mes.
Crónica: episodios de más de 15 días al mes.
Se han postulado diversos mecanismos fisiopatológicos de la cefalea tensional dentro de los cuales se ha estudiado un componente a nivel de sistema nervioso central con cambios en el umbral del dolor y otro componente a nivel de sistema nervioso periférico que se relaciona con la activación de estímulos dolorosos (8).
2.1 Tratamiento de la Cefalea Tensional Episódica:
Actualmente el manejo de la cefalea tensional episódica continúa siendo con antiinflamatorios no esteroidelaes como paracetamol o ibuprofeno teniendo baja tasa de efectos adversos (Ver tabla 2 y 3) (9-12):
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Tabla 2. Alivio a las dos horas (Intervención vs Placebo) |
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Fármaco |
RR, NNT, NNH |
GRADE |
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Paracetamol 1000 mg |
RR = 1.3 (1.1 a 1.4) |
Alta |
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Ibuprofeno 400 mg |
RR 1.5 (1.2-2.0) |
Moderada |
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Ketoprofeno 25 mg |
RR 1.7 (1.1-2.7) |
Baja |
|
Aspirina 1000 mg |
Sin información |
Muy Baja |
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Tabla 3. Cualquier Efectos Adversos (principalmente gastrointestinal). |
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Fármaco |
RR, NNT, NNH |
GRADE |
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Paracetamol 1000 mg |
RR 1.1 (0.94-1.3) |
Alta |
|
Ibuprofeno 400 mg |
RR 1.1 (0.6-1.7) |
Alta |
|
Ketoprofeno 25 mg |
RR 2.0 (1.2-3.3) |
Baja |
|
Aspirina 1000 mg |
RR1.1 (0.75-1.5) |
Baja |
2.2 Tratamiento Preventivo: Cefalea Tensional Crónica:
Los antidepresivos tricíclicos (ATCs) han sido el tratamiento profiláctico de elección para CT. Una revisión sistemática de buena calidad metodológica concluyó que estos reducen significativamente el número de días de cefalea y la intensidad (ver tabla 4), con más efectos adversos a mayor dosis tales como boca seca, visión borrosa o ganancia de peso (RR=1.89 (IC95%1.18-3.02) (13).
Al revisar la evidencia con respecto a la utilización de inhibidores de recaptura de serotonina (IRS) e inhibidores de la recaptura de serotonina-norepinefrina (IRSN) para el tratamiento profiláctico de CT, una revisión cochrane reciente concluye que no hay beneficio sobre amitriptilina, por lo tanto no se recomienda su uso (14).
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Tabla 4. Efectividad en respuesta de Antidepresivos Tricíclicos vs Placebo (ref. 13) |
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Outcome |
Medida efecto |
GRADE* |
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Reducir la carga de Cefalea Tensional (CT) |
SMD -1.29 (-2.18 a -0.39 |
MODERADO |
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Número de cefaleas por mes |
Reducción en promedio 6.9 (-21.6 a 7.7) |
MODERADO |
|
Disminución en 50 % de Intensidad de CT |
RR= 1.41 (1.02-1.89) |
MODERADO |
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*GRADE realizado por autores del presente artículo. |
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2.3 Aucupuntura y Terapias físicas:
La aucupuntura se ha estudiado como una alternativa para el tratamiento de la CT. Una revisión sistemática de la cochrane concluyó, con calidad de evidencia GRADE Moderada, que esta pudiera ser efectiva para el tratamiento de la CT en sus episodios frecuentes o crónicos (15).
Según datos de una revisión sistemática del año 2015 las terapias físicas o manuales al ser comparadas con fármacos tendrían mayor efectividad al reducir la frecuencia, intensidad y duración inmediata en el corto plazo. Sin embargo, estos resultados deben ser evaluados con precaución ya que los autores no pudieron diferenciar a qué tipo de terapia especificamente se puede atribuir los efectos y por la presencia de cointervenciones en muchos de los estudios incluidos (16).
2.CONCLUSIONES
La cefalea es un motivo de consulta frecuente en la atención primaria. La cefalea de tipo tensional es la cefalea primaria más frecuente. Basado en la evidencia actual, el manejo de este tipo de cefalea en sus formas episódica continúa siendo con antiinflamatorios no esteroidales con un buen balance de riesgo-beneficio. Para los episodios de CT crónica el uso de amitriptilina ha mostrado reducir significativamente la frecuencia de episodios. Las terapias físicas y la aucupuntura parecen ser una alternativa de tratamiento razonable, sin embargo se requiere más investigación en esta área para apoyar alguna recomendación.
3.REFERENCIAS
1.- Lavados P.M, Goméz V, Sawada M, Chomali M, Alvarez M. Diagnósticos neurológicos en la atención primaria de salud en Santiago, Chile. Rev Neurol 2003; 36:518-22
2.- Cid Loreto M. Cefaleas, evaluación y manejo inicial. Rev Med Clin Condes – 2014; 25(4) 651-657
3.- Sobri M, Red flags in patients presenting with headache: clinical indications for neuroimaging, The British Journal of Radiology, 76 (2003), 532-535
4.- Atlas of Headache disorders and resources in the world 2011. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
5.- Lipiton R.B et cols. A self-administered screener for migraine in primary care. Neurology 2003; 61:375-382
6.- GW Smetana. The diagnostic value of historical features in primary headache syndromes. Archives of Internal Medicine 2000 160: 2729-2737
7.- International Headache Society. International Classification of Headache Disorders, 3rd eidtion-beta. Cephalgia 2013; 33(9): 627-808
8.- Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache:current research and clinical management. Lancet Neurol 2008; 7:70-83
9.- Stephens G, Derry S, Moore RA. Paracetamol (Acetaminophen) for acute treatment of episodic tension-typeheadache in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. Issue 6. Art. No: CD011389 DOI: 10.1002/14651858.CD011889.pub2
10.-Derry S, Wiffen PJ, Moore RA. Aspirin for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No: CD011999.DOI:10.1002/14651858.CD011888.pub2.
11.-Derry S,Wiffen PJ, Moore RA, Bendtsen L. Ibuprofen for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No: CD011474. DOI: 10.1002/14651858.CD011474.pub2.
12.- Veys L, Derry S, Moore RA. Ketoprofen for episodic tension-type headache in adultos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. Issue 9. Art. No: CD012190 DOI: 10.1002/14651858. CD012190.pub2.
13.- Jackson JL, Shimeall W, Sessums L, Dezee KJ, Becher D, Diemer M, Berbano E, O’Malley PG. Tricyclic antidepressants and headaches: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2010;341(7778):c5222.
14.- Banzi R, Cusi C, Randazzo C, Sterzi R, Tedesco D, Moja L. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) for the prevention of tension-type headache in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;5(5):CD011681.
15.- Linde, Klaus, Allais, Gianni, Brinkhaus, Benno, Fei, Yutong, Mehring, Michael, Shin, Byung‐Cheul, Vickers, Andrew, White, Adrian R. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;4:CD007587
16.- Mesa-Jiménez JA, Lozano-López C, Angulo-Díaz-Parreño S, Rodríguez-Fernández ÁL, De-la-Hoz-Aizpurua JL, Fernández-de-Las-Peñas C. Multimodal manual therapy vs. pharmacological care for management of tension type headache: A meta-analysis of randomized trials. Cephalalgia : an international journal of headache. 2015;35(14):1323-32.