Medicina Familiar
La cefalea frecuente es un motivo de consulta común en APS que genera importante morbilidad en los pacientes que la padecen. Para su manejo se requiere un abordaje integral y se pueden ofrecer opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. En este artículo revisaremos claves del diagnóstico de cefaleas frecuentes y evidencia acerca de opciones de tratamiento.
Agosto 2020
Introducción
La Cefalea es el principal motivo de consulta de causa Neurológica en adultos en APS1. Su presentación crónica, definida como cefalea presente por 15 días o más, durante más de 3 meses, afecta hasta un 5% de la población global2 y genera importante impacto en el funcionamiento, y en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. En efecto, un tercio de los pacientes con migraña requiere reposo en cama durante sus crisis3 y los costos de manejo y de pérdida de productividad se triplican en pacientes con migraña crónica.
Diagnóstico
La mayoría de los pacientes con cefalea frecuente y crónica, tienen más de un tipo de cefalea que es necesario identificar usando criterios de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS)5.
Para lograr un manejo integral de estos pacientes, se requiere realizar un diagnóstico adecuado de todos los tipos de cefalea que presentan (Tabla1) y su temporalidad (Tabla 2) haciendo especial hincapié en el descarte de cefaleas secundarias. Existen múltiples banderas rojas para la detección de éstas, sin embargo, estudios muestran que, la presencia de patología secundaria en pacientes con banderas rojas es baja: entre el 0.7 a 3.7%, siendo la primera causa de cefalea secundaria, la cefalea por sobreuso de medicamentos.6
Tabla 1: Cefaleas Primarias Frecuentes5
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Cefalea Tensional |
Migraña |
Cefalea Cluster /Racimo |
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Duración |
30 min a 7 dias |
4 hrs a 72 hrs |
15 min a 180 min |
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Síntomas |
Al menos dos de los siguientes: ● Bilateral ● Opresiva ● No severa ● No nauseas ● No agravado por esfuerzo |
Al menos dos de los siguientes: ● Pulsátil ● Unilateral ● Agravado por esfuerzo ● Severa Además debe cumplir: ● Náuseas o ● Fonofobia y Fotofobia |
(Un tipo de cefalea trigeminal) Unilateral Síntomas Autonómicos generalmente ipsilateral al dolor Ritmo Circadiano |
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Datos Relevantes |
Acompañado de cervicalgia o dolor muscular pericraneal |
Acrónimo POUND (pulsátil, un día, unilateral, nauseas, incapacitante) tiene LR (+) 3.5 con 3 síntomas y LR (+) 24 con cuatro síntomas |
Las cefaleas trigeminales requieren estudio por imagen |
Tabla 2: Definición de Cefalea Crónica5
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Cefalea Tensional Crònica |
Cefalea de tipo tensional por 15 días o más durante más de 3 meses |
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Migraña Crónica |
Cefalea por 15 días o más durante más de 3 meses, de los cuales 8 episodios son de tipo Migraña |
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Cefalea por sobre uso de medicamentos |
Criterios de cefalea crónica + ● Uso 15 días al mes de analgésicos simples (Paracetamol o AINES) para alivio de síntomas por más de 3 meses o ● Uso de 10 días al mes de analgésicos combinados, o triptanes, ergotamìnicos u opioides para alivio sintomático, por más de tres meses |
Dado que, a medida que aumenta el número de cefaleas, es difícil para el paciente recobrar detalles, que nos ayuden a precisar el diagnóstico, identificar gatillantes y evaluar uso, sobreuso, y efectividad de fármacos, es esencial solicitarle que complete un calendario de cefaleas. Para esto existen aplicaciones como “Diario de mi Migraña” o “ Headache Log” que pueden facilitar el registro. Además, es importante evaluar el impacto de los síntomas con herramientas de rápido uso como Headache Impact Test (HIT – 6) o Migraine Disability Assesment Questionaire (MIDAS), que nos pueden ayudar a evaluar la evolución de síntomas y respuesta a terapia.4
Por último es importante evaluar y tratar patologías concomitantes que pueden incidir sobre la cronicidad e intensidad de los síntomas, como el sobre uso de medicamentos agudos, trastornos del ánimo, y patologías de dolor concomitante. Otros factores de riesgo modificables son obesidad, trastornos del sueño y períodos de ayuno prolongados.3,4
Manejo No Farmacológico:
Se debe recomendar evitar ayuno prolongado, hidratación frecuente, higiene del sueño, y evitar consumo excesivo de cafeína y alcohol. Además, terapias no farmacológicas como la Acupuntura8,12 han mostrado un efecto probable en la reducción de Cefaleas en pacientes con Cefalea Tensional Crónica y Migraña Crónica8,12,. En estos últimos, probablemente tiene mayor efectividad en comparación con medicamentos como Metoprolol, Flunarizina y Ac. Valproico, con menos efectos adversos.12 Otras intervenciones no farmacológicas tienen baja calidad de evidencia o evidencia incierta 9,10,13,14.
¿Cuándo Iniciar Tratamiento Profiláctico?3
Para pacientes con cefalea tensional, está indicado tratamiento profiláctico cuando tienen más de 10 cefaleas mensuales. Para pacientes con migraña, está indicado cuando tienen más de 8 días de cefalea mensual, más de 4 episodios de migraña mensual o cuando tienen auras incapacitantes.7 Otras indicaciones para ambos tipos de cefalea son mala tolerancia o ineficacia de tratamiento agudo o síntomas severos. Por último, si un paciente presenta cefalea por sobreuso de medicamentos, debe iniciar manejo profiláctico al momento del diagnóstico.
Manejo Farmacológico:
Antes de iniciar el manejo farmacológico es importante recordar a los pacientes que el tratamiento es diario y no agudo, que el efecto del fármaco demora en iniciar y que las metas de eficacia deben ser realistas.
En cefalea tensional crónica, las guías recomiendan el uso de Amitriptilina como primera línea15, 16 que logra reducir el 30% de cefaleas17. En relación a nuevos fármacos de uso profiláctico, ISRS e IRSN podrían no ser útiles y es incierto si el uso de toxina botulínica reduce la frecuencia de cefaleas tensionales. 18,19 Dado lo anterior, se puede ofrecer Amitriptilina en dosis de 12.5 a 50 mg c/dia o Topiromato en dosis de 25 mg/día.
Para el tratamiento de migraña crónica, las guías recomiendan los fármacos listados en Tabla 37,15,20,21, respaldados por una revisión de 201522 que confirma con moderada y alta calidad de evidencia la efectividad de ellos. Además, el uso de Toxina Botulínica23 y nuevos fármacos anti receptores de neuropeptidos vasoactivos cómo Erenumab24, han demostrado ser una opción probablemente efectiva para la disminución de la frecuencia de cefaleas. Estos dos últimos fármacos, están reservados para uso en caso de falla o intolerancia a tres tratamientos preventivos previos.
Tabla 3: Fármacos para manejo de Migraña Crónica7,15,20,21
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Primera Línea |
Segunda Línea |
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Propranolol 10 -120 mg c/12hrs |
Gabapentina |
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Candesartán |
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Metoprolol 25- 200 mg c/dia |
Ac. Valproico |
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Atenolol |
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Amitriptilina 12.5 – 100 mg c/dia |
Flunarizina |
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Atenolol |
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Topiromato 25- 100 mg c/dia |
Toxina Botulínica |
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Erenumab |
Finalmente, para pacientes con cefalea por sobreuso de medicamentos, se puede iniciar terapia farmacológica profiláctica y suspender el fármaco agudo en sobreuso, rotando este fármaco por uno de menor riesgo de sobreuso como Metoclopramida o Baclofeno25.
Conclusión
El abordaje de pacientes con cefalea frecuente debe ser integral, con especial énfasis en diagnóstico adecuado de tipos de cefalea presentes, descarte de cefaleas secundarias, evaluación de impacto de síntomas y manejo de comorbilidades. Se pueden ofrecer tratamientos no farmacológicos y farmacológicos efectivos, teniendo en mente que las metas deben ser realistas (ej. reducción del 50% de cefaleas) e individuales.
Bibliografía