Medicina Familiar

Cambios en la etiología del síndrome febril sin foco en lactantes

Autor: Dra. Nicole Silva M.: Residente Medicina Familiar UC

Editor: Dra. Pamela Rojas G.: Docente Departamento Medicina Familiar UC

El síndrome febril sin foco en lactantes representa un cuadro clínico frecuente para quienes nos enfrentamos a la práctica clínica. Conocer su etiología y los cambios epidemiológicos generados por la vacunación permite orientar y sospechar enfermedades potencialmente graves para nuestros pacientes.

INTRODUCCIÓN

El síndrome febril sin foco en lactantes representa un desafío para los médicos que se enfrentan a su diagnóstico y manejo, debido a la multiplicidad de diagnósticos diferenciales que se encuentran tras él. Conocer las etiologías permitirá al clínico mantenerse alerta y ser capaz de valorar el riesgo que tiene ese menor de estar cursando una enfermedad bacteriana grave o potencialmente grave.

La literatura da cuenta que la principal causa que explica un síndrome febril sin foco en un lactante sigue siendo las infecciones respiratorias altas1. Luego de estas, las etiologías bacterianas se configuran como la segunda causa más frecuente, experimentando importantes modificaciones gracias a la vacunación de la población infantil.

¿CÓMO SE HA MODIFICADO EL ORIGEN BACTERIANO DEL SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO TRAS LA VACUNACIÓN INFANTIL?

Clásicamente, la literatura médica identifica como el principal origen de las infecciones bacterianas invasivas en lactantes a Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae (Hib) 2; siendo causantes de una importante morbimortalidad en este grupo etario.

Gracias al desarrollo de nuevas vacunas, y el esfuerzo de muchos países por disponer de ellas y proteger a su población infantil, hoy los cuadros causados por estos agentes han disminuido su incidencia. A los 2 años de introducida la vacuna Hib, por ejemplo, ya se observaba una reducción de hasta un 94% en el número de ingresos por esta causa (de 6,72 a 0,39 ingresos por cada 100.000 niños por año) 2. El mismo efecto poblacional puede observarse cuando se evalúa la incidencia de septicemia por N. meningitidis serogrupo C2.

En cuanto a S. pneumoniae, se ha observado un gran impacto en la enfermedad neumocócica invasora, logrando disminuir su incidencia por los serotipos incluidos en las vacunas en 99% en población vacunada en Estados Unidos y en 90% en Gambia y Sudáfrica3. Para neumonías confirmadas radiológicamente, la efectividad ha variado entre 20 y 37% dependiendo de los estudios 3.

Es importante mencionar que, pese a los esfuerzos realizados con la vacunación, estos agentes etiológicos clásicos continúan siendo fuente de morbimortalidad importante en niños, aunque en grados diversos dependiendo del estado inmunitario de la población expuesta. S. pneumoniae continúa siendo un agente etiológico presente a nivel mundial, posicionándose como la primera causa de bacteremia oculta en lactantes, entre los cuales es posible aislarlo en 80-90% de los hemocultivos con crecimiento bacteriano 4.

¿QUÉ VACUNAS CONTRA ESTOS AGENTES ESTÁN DISPONIBLES EN CHILE?

En Chile contamos, al momento de redacción de este artículo, con vacunación contra Neisseria meningitidis (desde 2014), Streptococcus pneumoniae (desde 2011), y Haemophilus influenzae (Hib) (desde 1997)5.

En el caso particular de S. Pneumoniae, nuestro programa Nacional de Inmunizaciones incluye:  6:

  • Desde 2011: vacuna PCV10, con 10 serotipos y conjugada con una proteína transportadora, para lactantes de 2, 4 y 12 meses (más una dosis adicional a los 6 meses en prematuros).
  • Desde 2016: vacuna PCV13, con 13 serotipos y conjugada con una proteína transportadora, sólo en Región Metropolitana, a los 2, 4, 6 y 18 meses.
  • Desde Noviembre 2017: vacuna PCV13, con 13 serotipos y conjugada con una proteína transportadora, que se administra en todo el país a los 2, 4 y 12 meses de edad (+ dosis adicional a los 6 meses en prematuros).

¿CÓMO NOS BENEFICIADO LA VACUNACIÓN ANTI PNEUMOCÓCICA?

Gracias a la introducción de esta vacuna se ha podido observar que las enfermedades neumocócicas invasivas han disminuido de manera importante en Chile. En el grupo de lactantes menores de 12 meses se logró una disminución del 66%3, y en lactantes entre 1 y 2 años se logró una disminución del 60%3.

Es importante enfatizar que, pese a estos números, este agente continúa siendo la primera causa de bacteremia oculta en Chile. Esto se evidencia en el estudio Bacteriemia oculta en niños atendidos en el complejo asistencial Dr. Sótero del Río. experiencia post vacuna neumocócica conjugada 4, realizada de forma prospectiva entre el 2010 y 2013. El estudio reporta:,

  • de 150 pacientes con bacteremia oculta probable, 20 desarrollaron bacterias al cultivo (bacteremia oculta probada). Al analizar los agentes causantes del cuadro, el 75% correspondió a Pneumoniae.
  • en cuanto al estado de vacunación de los pacientes que desarrollaron bacteremia oculta por S. Pneumoniae, 7 estaban total o parcialmente protegidos con vacuna conjugada (sin esquema de vacuna) y 8 no estaban protegidos 4; lo cual destaca pone en relevancia los beneficios que significan para los lactantes tener al día su estado de vacunación.

Resulta tan relevante la vacunación para nuestros niños, que un estudio realizado en Chile estimó una mortalidad anual potencial por enfermedad neumocócica invasora de 12.000 hasta 28.000 niños. En este escenario, la vacunación podría salvar una vida por cada 1.100 niños vacunados y evitar un caso de enfermedad invasora por cada 13 niños vacunados 4.

RESUMEN

El síndrome febril sin foco representa un cuadro clínico relativamente frecuente. Dentro de sus causas se encuentra el origen bacteriano, que puede traducir consecuencias potencialmente graves para nuestros pacientes.

  1. Pneumoniae sigue siendo un agente relevante en Chile, y capaz de originar cuadros clínicos que pueden gatillar incluso la muerte de un lactante.

La vacunación en este grupo etario, quienes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar cuadros clínicos graves, ha generado grandes beneficios individuales y poblacionales.

Referencias

  1. Brockmann P., Ibarra X., Silva I., Hirsch T. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39
  2. Pai S., Enoch D., Aliyu S. Bacteremia in children: epidemiology, clinical diagnosis and antibiotic treatment. Expert Rev. Anti Infect. Ther. Early online, 1–16 (2015)
  3. Potin M. Vacunas anti-neumocóccicas en población pediátrica: actualización. Rev Chilena Infectol 2014; 31 (4): 452-456
  4. Budnik i., sandoval a., Prado a., et al. bacteriemia oculta en niños atendidos en el Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río. Experiencia post vacuna neumocóccica conjugada. Rev Chilena Infectol 2017; 34 (2): 133-140
  5. Calendarios de vacunación minsal. Disponible en: https://vacunas.minsal.cl/informacion-a-la-comunidad/calendario-de-vacunacion/
  6. Minsal. boletín vigilancia de laboratorio. Vigilancia de Laboratorio de Streptococcus pneumoniae procedente de enfermedad invasora. Chile, 2011 – 2019 VOL.10 N°7, JULIO 2020