Medicina Familiar
Orientación diagnóstica de las leucemias
Autor: Dra. Carolina Arancibia B., Residente Medicina Familiar PUC Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC Introducción:
Las leucemias son un grupo heterogéneo de enfermedades neoplásicas, donde se produce una alteración en la proliferación de células que posteriormente se infiltran en el sistema hematopoyético. Según el tipo de células que proliferan se dividen en agudas donde proliferan las células inmaduras o blastos, y crónicas, proliferando células maduras 1. La incidencia en Chile se asemeja a la mundial, con una tasa ajustada por edad de 5,6 casos por 100.000 habitantes, encontrándose en posición intermedia entre los países más y menos desarrollados 2. Se aprecia una incidencia mayor sobre los 60 años 3. La leucemia es una causa frecuente de mortalidad, con una tasa ajustada por edad de 3,6 casos por 100.000 habitantes, siendo inferior a la registrada mundialmente 2 y mayor en hombres 4. En Chile en el año 2010, se encontraba en la 12ª causa de mortalidad por grupo de tumores malignos 4, siendo la sobrevida en adultos mucho menor que la de los niños 5. Desarrollo:
Las leucemias se producen por una alteración en la relación entre los protooncogenes y los genes supresores, que se traduce en alteración del crecimiento y diferenciación, llevando a la transformación neoplásica, produciendo finalmente un fallo en la hematopoyesis, con alteración de las tres líneas celulares 6.
En la siguiente figura se aprecia un esquema de las líneas celulares que pueden ser afectadas en el sistema hematopoyético.Figura 1: Patogenia de las leucemias.
Se pueden dividir las leucemias en cuatro tipos:
leucemias mieloides agudas (LMA)
leucemias mieloides crónicas (LMC)
leucemias linfoides agudas (LLA)
leucemias linfoides crónicas (LLC)
Las leucemias linfoides crónicas y las mieloides agudas son las más frecuentes en los adultos; y las leucemias crónicas se encuentran como hallazgo clínico en alrededor de 50% de los casos. A continuación se muestra la tabla 1, donde se aprecian las características más relevantes de cada una 7,8,9. Tabla 1: Características más relevantes de los distintos tipos de leucemias.
Tipo
LMA
LLA
LMC
LLC
Presentación
Edad avanzada
Mayor en niños
Edad media
Edad avanzada.
Más prevalente en países occidentales.
Género
M > F
M > F
M > F
M > F
Sobrevida
Baja sobrevida adultos
Baja sobrevida adultos
Alta sobrevida niños
Alta sobrevida adultos
Alta sobrevida adultos
Nivel celular afectado
Mieloblasto
Linfoblasto
Granulocitos maduros
Linfocitos maduros
Factores de riesgo
Tabaquismo, sust. industrial, radiación, derivados del petróleo, quimioterapia (alquilantes, inhibidores de la topoisomerasa II), herbicidas, plaguicidas, cloranfenicol, metoxipsolareno, cloroquina, pinturas.
Productos industriales, químicos (agricultura), tabaquismo.
Radiación, tabaquismo
Antec. familiares, herbicidas, plaguicidas.
Etiología
alteraciones genéticas (mutaciones, deleciones, traslocaciones)
En LMC >95%, existe traslocación entre cromosoma 9 y 22, formando el cromosoma Philadelphia.
M: masculino, F: femenino, LMA: leucemia mieloide aguda, LLA: leucemia linfoide aguda, LMC: leucemia mieloide crónica, LLC: leucemia linfoide crónica.
Cabe destacar que la leucemia mieloide crónica, si no es tratada a tiempo, puede derivar en la fase acelerada donde aumentan las células inmaduras (blastos), y desencadenar una crisis blástica, comportándose como una leucemia mieloide aguda, con un periodo de sobrevivencia menor de 4 meses 9.
En relación a la clínica, según un estudio 10, se puede observar la frecuencia de síntomas en estos cuatro tipos de leucemias. Los hallazgos mas frecuentes en las leucemias agudas son fatiga, debilidad, síntomas B (pérdida de peso, sudoración, subfebril (37,0-37,5ªC)), y dolor (principalmente musculoesquelético). Los signos físicos más prevalentes al momento del diagnóstico son las infecciones que deben estar documentadas, las hemorragias y el esfuerzo respiratorio. En las leucemias crónicas destacan principalmente las linfadenopatías, esplenomegalia y las infecciones. A pesar de este estudio, no se ha encontrado información descrita en la literatura de algún otro estudio que evalúe la sensibilidad, especificidad y LR para ayudarnos en el diagnóstico. En la tabla 2 se observan diferentes síntomas y signos que nos ayudan en la orientación diagnóstica 8,9,11. Tabla 2: Características de los síntomas y signos de los distintos tipos de leucemias.
Tipo de Leucemia
LMA
LLA
LMC
LLC
Inicio
Comienzo reciente
Gradual
Síntomas
Fatiga, debilidad, anorexia
Pérdida de peso, fiebre
Disnea esfuerzo, palpitaciones
Infecciones, hemorragia
Fatiga, malestar, anorexia, molestias abdominales, saciedad precoz, sudor excesivo.
Fiebre, sudoración, pérdida de peso
Signos
Hemorragia, epistaxis, petequias, conjuntival, gingivorragia, equimosis
(plaquetas < 20.000 x mm3). Compromiso cutáneo en 13%. lesiones nodulares, gris-violáceo, azulado. Hepatoesplenomegalia (1/3) Compromiso SNC (meningitis) Aumento hígado, bazo o linfonodos. Masa mediastino. Compromiso SNC. Púrpura Esplenomegalia leve a moderada. En ocasiones hepatomegalia. Esplenomegalia 55%. Hepatomegalia 25%. Linfadenopatía 90% LMA: leucemia mieloide aguda, LLA: leucemia linfoide aguda, LMC: leucemia mieloide crónica, LLC: leucemia linfoide crónica. SNC: sistema nervioso central Posterior a la orientación clínica es necesario realizar un hemograma, que en el 100% de los casos tendrá alguna alteración. Si tenemos sospecha alta y el hemograma resulta normal, se debe repetir el examen de inmediato, ya que puede existir error en la interpretación. Las alteraciones pueden ser muy variadas, pasando desde leucocitosis, recuento normal o leucopenia. En las otras series, uno podría encontrar en general anemia normocítica, normocrómica moderada y trombocitopenia. Es importante en la serie blanca notar que en las leucemias agudas se observarán en más de un 95% de los casos, células inmaduras o blastos según su línea celular de origen, linfoide o mieloide. Y en las leucemias crónicas, se observarán células maduras, encontrándose basofilia, eosinofilia, linfocitosis (estas últimas células tienen que tener un recuento > 5.000 x mm3 para el diagnóstico para leucemia linfoide crónica), notando que estas células maduras no son del todo normal 11,12,13.
Especial consideración debe tenerse con un recuento de leucocitos sobre 100.000 x mm3, o también llamada hiperleucocitosis, que puede producir síndrome de lisis tumoral, desencadenando falla renal, o leucostasis por acumulación de leucocitos en los capilares del cerebro y pulmones, principalmente. El riesgo es que teniendo estos niveles de leucocitos, cuando se inicia quimioterapia se tiene un riesgo mayor (OR 3,92, IC 95% 1,5-10,5) 14 de consecuencias fatales a causa de hemorragia (intracerebral y pulmonar) principalmente, sobretodo en las leucemias mieloides agudas.
Conclusiones: La leucemia es una enfermedad que no es tan prevalente en atención primaria, se presenta con síntomas y signos inespecíficos, y no hay estudios que nos faciliten la orientación diagnóstica. Es por esto, que debemos tener presente la sospecha diagnóstica en pacientes que atendemos en la consulta como médicos familiares, ya que somos su primera aproximación al sistema de salud. En caso de tener una alta sospecha clínica con un hemograma sugerente, se debe realizar la derivación inmediata al nivel secundario. En caso de sangrado activo o blastos presentes en el hemograma, la derivación debe realizarse a un servicio de urgencia, para su manejo inicial.Referencias:
1.-Grigoropoulos, Nicholas; Petter, Roger. Clinical Review: Leukaemia update. Part 1: diagnosis and management. BMJ 2013;346:f1660.
2.-
Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008, Globocan., http://globocan.iarc.fr
3.-
Registro poblacional del Cáncer Provincia de Valdivia, Informe Quinquenio 1998-2002. Servicio de Salud Valdivia. 2004.
4.-
DEIS, Ministerio de Salud. http://www.deis.cl/defunciones-y-mortalidad-por-causas/ 2010.
5.-
Guía Clínica Minsal Leucemia en personas de 15 años y más, 2009.
6.-
Ramzi Cotran, Vinay Kumar, Tucker Collins. Patología Estructural y Funcional, Mc Graw-Hill Interamericana Edit. 2001.
7.-
Barbara Puga L, María Elena Cabrera. Leucemia mieloide aguda del adulto. Resultados del Protocolo Nacional de Drogas Antineoplásica. Hospital del Salvador 1990-1998. Rev. méd. Chile v.128 n.11 Santiago nov. 2000.
8.-
Dan Longo, Neoplasias malignas de las células linfoides. En: Dan Longo, Harrison, Hematología y oncología, Mc Graw-Hill Interamericana Editores, S.A. 2013, págs. 182-204
9.-
Helen Enright, Jonathan Bond, Chronic Leukemias. Dis Mon 2008; 54; 242-255.
10.-
Zdenek Racil, Lucie Buresova y col. Clinical and laboratory features of leukemias at the time of diagnosis: an analysis of 1.004 consecutive patients. American Journal of Hematology. 2011.
11.-
Meir Wetzler, John Byrd, Leucemia mieloide aguda y crónica. En: Dan Longo, Harrison, Hematología y oncología, Mc Graw-Hill Interamericana Editores, S.A. 2013, págs. 166-181
12.-
Elias Jabbour, Elihu Estey and Hagop Kantarjian. Adult Acute Myeloid Leukemia, Mayo Clin Proc. 2006;81(2):247-260
13.-Guidelines on the diagnosis and management of chronic lymphocytic leukaemia, British Journal of Haematology, 2004. 125, 294–317
14.-
M. J. Greenwood, m. D. Seftel, c. Richardson. Leukocyte count as a predictor of death during remission induction in acute myeloid leukemia . leukemia & lymphoma, july 2006; 47(7): 1245 – 1252.