La insuficiencia venosa crónica es la más frecuente dentro de las patologías venosas y genera un importante deterioro en la calidad de vida. En este artículo revisaremos la presentación clínica, clasificación y tratamiento conservador de esta patología en APS.
Septiembre 2021
Introducción
La Unión Internacional de Flebología define la insuficiencia venosa crónica (IVC) como aquellos cambios producidos en las extremidades inferiores producto de la hipertensión venosa prolongada, incluyendo la híperpigmentación, eccema, dermatitis de estasia y las úlceras1,2.
Esta patología afecta entre un 20-30% de las personas. En mayores de 50 años se observa hasta un 50% de prevalencia1,2,3.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran la edad avanzada, sexo femenino, historia familiar de enfermedad venosa, bipedestación prolongada, obesidad, tabaquismo, trauma de extremidad inferior, antecedente de trombosis venosa, embarazo y estados de estrógenos aumentados2,3.
Fisiopatología
La falla valvular provoca reflujo de sangre desde el sistema profundo al superficial a través de las venas perforantes que unen ambos sistemas venosos. La hipertensión que se produce es la responsable de las alteraciones estructurales de las venas del sistema superficial (várices) y de las alteraciones homeostáticas capilares (lesiones tróficas), que son responsables a su vez de las manifestaciones clínicas de la IVC1.
Presentación clínica
El cuadro clínico es variable y la gravedad de los síntomas no se correlaciona con el tamaño o extensión de las várices ni extensión del reflujo. Dentro de los síntomas más reportados están el dolor que es más frecuente que se intensifique a medida que pasa el día, es difuso y afecta sobre todo en región de pantorrilla y tobillos; y la simpatalgia venosa, en la cual se agrupan síntomas como sensación de presión, quemazón, pinchazos o contractura1.. En general se alivia con ejercicio y deambulación.
El diagnóstico es clínico de acuerdo a la anamnesis y los hallazgos del examen físico. Se puede complementar con estudio imagenológico con ecografía doppler que es el Gold Standard para detectar reflujo en cualquier segmento venoso1,4, y es útil en el caso de sospechar complicaciones como trombosis venosa profunda o tromboflebitis en casos de dolor agudo.
En las siguientes imágenes se muestran los principales signos de insuficiencia venosa crónica.
Fig.1. Signos clínicos de insuficiencia venosa crónica.
Clasificación CEAP
Este instrumento de clasificación compuesto por el acrónimo CEAP (Clínica, Etiología, Anatomía y Patofisiología) facilita la descripción de las formas de IVC4.
En la primera parte de Clínica hay 7 subclases, desde C0 (sin signos visibles) hasta C6 (úlceras activas). Se le puede agregar “A” de asintomático o “S” de sintomático (Figura 2). Lo que más se usa para el manejo es la C. En Etiología puede ser congénita, primaria o secundaria. En Anatomía puede ser en venas profundas, superficiales o perforantes; y en patofisiología puede ser por reflujo o por obstrucción4.
Fig 2. Clasificación C de CEAP según se presentan los signos clínicos.
Fig 3. Ejemplos de clasificación C, de CEAP desde C1 a C6.
Tratamiento
El tratamiento conservador se divide en farmacológico y no farmacológico.
- Tratamiento no farmacológico
Ejercicio físico
Un review de Cochrane que incluyó dos revisiones sistemáticas, concluyó que es incierto si la realización de ejercicio físico genera algún beneficio clínico en la insuficiencia venosa crónica, ya que la evidencia es insuficiente7. En la práctica clínica se observa que independiente si logra bajar de peso o no, el ejercicio físico mejora los síntomas y disminuye el tiempo de cicatrización de las heridas, y se aconseja realizar mínimo 30 minutos al día 3 veces a la semana.
Terapia compresiva
Considerado elemento fundamental para el tratamiento de insuficiencia venosa crónica. Existe el vendaje compresivo que se usa generalmente de forma inicial y pierde presión tras colocación. Luego están las medias de compresión que deben ser usadas todos los días y estas ejercen su máxima presión en el tobillo y disminuye hacia proximal de manera progresiva4.
Las medias están contraindicadas en ciertos casos que se especifican en la figura 49.
Fig 4. Contraindicación de uso de medias compresivas.
Un review de Cochrane que incluyó 7 ensayos clínicos randomizados concluyó que hay insuficiente evidencia de alta calidad para determinar si las medias compresivas son efectivas como terapia única inicial en el tratamiento de venas varicosas en personas sin antecedente de úlceras venosas (activa o cicatrizada) o si existe algún tipo de media superior a otra8.
En el futuro los estudios deberían tener una mayor muestra de pacientes que presenten várices, que usen o no usen la terapia compresiva, para evaluar la eficacia de la intervención.
En la práctica se indican desde que aparecen los síntomas. En la Tabla 1 se explican las indicaciones según la presentación clínica del nivel de presión o clase de compresión9.
Para conocer más información respecto a las medias compresivas en cuanto a tallas e instrucciones de uso, en la bibliografía se adjunta link de página web con videos ilustrativos12.
Tabla 1. Niveles de presión de medias compresivas según la clasificación C de CEAP
- Terapia farmacológica
Fármacos venoactivos (FVA)
Grupo heterogéneo de fármacos en cuanto al origen de sus moléculas y mecanismos de acción.
Los beneficios que se obtienen de estos fármacos tienen mecanismos distintos y no del todo conocidos, dentro de ellos: aumento del tono venoso, disminución de la permeabilidad capilar, disminución de la viscosidad sanguínea y efecto antiinflamatorio sobre endotelio vascular10.
Algunos ejemplos de fármacos venoactivos y algunas características aparecen en la Tabla 2.
Tabla 2. FVA usados en la práctica y algunas especificaciones.
Un review de Cochrane que incluyó 56 RCT concluyó que el uso de estos fármacos probablemente reduce el edema de extremidades inferiores y mejora la calidad de vida en pacientes con IVC en comparación al placebo. Por otro lado, se concluye que podría tener poca o ninguna diferencia en comparación al no uso en cuanto a la cicatrización de las úlceras en pacientes con IVC. Además, probablemente aumenta la presencia de efectos adversos en comparación al placebo11.
En la práctica, se recomienda su uso en épocas de calor, ya que la adherencia a las medias compresivas disminuye en época estival, pero por un periodo de no más de 4 meses dado que los estudios disponibles no han evaluado efectos adversos a largo plazo.
Conclusiones finales
- La IVC es una patología prevalente en la población adulta y ésta aumenta con la edad.
- La IVC es una patología muchas veces poco visualizada y puede generar malestar considerable sobre todo con una mayor progresión de la enfermedad.
- La evidencia disponible de alta calidad en cuanto al manejo conservador es insuficiente, por lo tanto, en la práctica el tratamiento se limita en gran medida a la experiencia clínica de los expertos.
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