Medicina Familiar
Apoyo Psicológico Después del Terremoto
Apoyo Psicológico Después del Terremoto
Autores: Rodrigo A. Figueroa MD1,2, Humberto Marín MSc3, Matías González MD, PhD2. 1Centro de Medicina Aeroespacial, Fuerza Aérea de Chile.2Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.3Sociedad Chilena de Psicología de Emergencias y Desastres.Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción
El reciente terremoto y posterior tsunami ocurrido en Chile el pasado sábado 27 de Febrero tuvo una intensidad de 8,8 grados en escala Richter, según la ONEMI (1). El epicentro se situó a 90 kilómetros de la ciudad de Concepción, en la región del Bio Bio, provocando más de 700 fallecidos, miles de heridos y graves daños materiales, decretándose estado de catástrofe en las regiones VII y VIII. Ha esto se suma el descontrol social, saqueos e incendios producidos en las zonas más afectadas.
Todo esto ha producido en la población afectada gran temor y muchos síntomas psicológicos, es por esto que resumiremos una propuesta en vías de publicación de apoyo psicológico para estos pacientes.
APOYO PSICOLÓGICO EN DESASTRES: PROPUESTA DE UN MODELO DE ATENCIÓN BASADO EN REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METANÁLISIS (2).
Un equipo de investigadores provenientes de la Fuerza Área de Chile, del Departamento de Psiquiatría UC y de la Sociedad Chilena de Psicología de Emergencias y Desastres, desarrolló un modelo de atención psicológica a víctimas de desastres basado en la mejor evidencia disponible. Para esto realizó en diciembre del 2009 una búsqueda de revisiones sistemáticas y meta-análisis en cualquier idioma relacionadas con la atención psicológica de víctimas de desastres. Luego de la búsqueda se seleccionaron 36 revisiones sistemáticas o meta-análisis.
Les presentaremos un resumen de esta publicación:
Consecuencias Psicológicas de un Desastre
Aunque la mayoría de las víctimas de los desastres presenta síntomas psicológicos transitorios, sólo una minoría desarrolla psicopatología de largo plazo, siendo el TEPT y la depresión mayor las enfermedades más frecuentes. A pesar de la disponibilidad, la mayoría de los afectados por los desastres no pide ayuda en los servicios de salud mental , por lo que luego de un desastre la demanda no se incrementa significativamente.
Dentro de las consecuencias psicológicas más frecuentes después de un desastre están: el distrés subclínico, el trastorno por estrés agudo, el trastorno por estrés post traumático (TEPT), la depresión mayor, el aumento del consumo de alcohol y drogas, otros trastornos de ansiedad y los síntomas de somatización. Los factores moderadores de riesgo más importantes para el desarrollo de psicopatología, especialmente TEPT, son el nivel de percepción de amenaza vital, el nivel de apoyo social después del trauma, el tipo de respuesta emocional peri-traumática y el nivel de disociación peri-traumática.
Modelo de Atención Psicológica
Los autores proponen organizar la respuesta psicológica temprana en cinco niveles de atención: I. Difusión; II. Apoyo social; III. Manejo médico general; IV. Manejo psiquiátrico general; y V. Manejo psiquiátrico por expertos”.
A continuación presentaremos un extracto de cada nivel.
Nivel I. Difusión
Es necesario que la comunidad conozca la oferta de atención psicológica y los primeros síntomas que indican una patología psiquiátrica. Ello se podría lograr, en ambientes de desastre, a través de programas de psicoeducación en la televisión o la radio, así como desplegando panfletos en las cercanías del área de impacto. Además de aumentar la cobertura de atención psicológica, otro objetivo de la difusión es informar a la población acerca de la evolución del desastre. Esta información debe ser oportuna, precisa y deberá provenir de una única fuente (autoridades oficiales) para evitar contradicciones que aumenten la incertidumbre.
Nivel II. Apoyo social
En vista de que no hay evidencia de que la psicoterapia o la farmacoterapia beneficie a todos los afectados por un desastre , la atención a la población ubicada en los Centros de Afluencia de Público debería limitarse a brindar seguridad y confort, monitorizar el estado emocional, facilitar el retorno a las rutinas y orientar en el uso de los recursos disponibles, lo que se conoce como Primeros Auxilios Psicológicos. Éstos recomiendan no forzar a los afectados a hablar de sus sentimientos, ya que las intervenciones psicoterapéuticas que lo hacen, incluyendo el debreafing, no han demostrado reducir el desarrollo de trastornos psiquiátricos posteriores y peor aún podrían aumentarlos.
Otro objetivo del apoyo social será identificar a los afectados en riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos o a aquellos que presenten alguna emergencia psiquiátrica, para derivarlos a la atención médica. Este proceso se conoce como screening psicológico o triage psicológico y se han desarrollado múltiples instrumentos para realizarlo. En general, los instrumentos de screening cortos y sencillos han demostrado ser tan o más efectivos que los largos y complejos. Nosotros recomendamos utilizar el Disaster-Related Psychological Screening Test (DRPST) (5) por su simpleza (7 ítems, punto de corte >= 3), su efectividad (sensibilidad 0.98; especificidad 0.97 para TEPT) y por ser uno de los pocos instrumentos validados en una población de víctimas de desastres. Combinado con la pesquisa de emergencias psiquiátricas, ofrece una excelente herramienta de screening para seleccionar a quiénes derivar a la atención médica general.
Nivel III. Manejo médico general
La atención médica general deberá tener tres objetivos: 1º Estabilizar los síntomas psicológicos invalidantes; 2º Efectuar el diagnóstico psiquiátrico y 3º Derivar al manejo psiquiátrico general si corresponde. Estas acciones deberían ser efectuadas por médicos generales y de urgencia en Puestos Médicos Avanzados (Hospitales de Baja Complejidad u Hospitales de Campaña de las Fuerzas Armadas).
Para la estabilización de los síntomas psicológicos invalidantes, como insomnio pertinaz, irritabilidad marcada, crisis de pánico, crisis de angustia, etc., recomendamos el uso de benzodiazepinas, aunque no hayan demostrado ser efectivas para prevenir el desarrollo de psicopatología posterior. Por su bajo riesgo de efectos adversos, su rápida acción y su efecto sostenido, sugerimos el uso de benzodiazepinas de vida media larga, como diazepam o clonazepam. No recomendamos el uso de antipsicóticos por el mayor riesgo de efectos adversos (distonías, síntomas extrapiramidales, síndrome neuroléptico maligno, etc.).
Para apoyar el proceso diagnóstico, recomendamos utilizar los criterios diagnósticos del DSM-IV. Puesto que se ha demostrado que los pacientes con trastorno por estrés agudo pueden reducir el riesgo de desarrollar TEPT si reciben psicoterapia entre las dos y cuatro semanas posteriores al trauma, todos los pacientes que lleguen al nivel III deberían ser controlados dos semanas después del trauma, para implementar inmediatamente la psicoterapia si se diagnostica un trastorno por estés agudo en el control.
Nivel IV. Manejo psiquiátrico general
Por la necesidad de aplicar técnicas que requieren un entrenamiento especial y que se desarrolla a los largo de múltiples sesiones, la atención de los pacientes con trastornos psiquiátricos traumáticos debería ser efectuada por profesionales bien entrenados y en lugares que permitan la continuidad del tratamiento. Proponemos que sean efectuadas en Centros Psiquiátricos Generales, por ejemplo, Hospitales de Día. En aquellos casos que exista una emergencia psiquiátrica, debería considerarse la internación del paciente.
Aunque se ha demostrado que tanto la psicoterapia como la farmacoterapia son útiles en el tratamiento del TEPT, la evidencia actual indica que las psicoterapias son más eficaces que la farmacoterapia y presentan un menor abandono de tratamiento, por lo que son la primera línea de tratamiento. Además, en caso de que la farmacoterapia se inicie desde un comienzo, la psicoterapia podría potenciar su efecto. De todas las psicoterapias, las psicoterapias individuales centradas en el trauma son las que tienen una mayor evidencia de efectividad. Otras psicoterapias que también han demostrado ser efectivas, aunque menos que las anteriores, son las técnicas de manejo del estrés y la psicoterapia conductual grupal. Actualmente las psicoterapias centradas en el trauma pueden implementarse en dos formas: terapia cognitivo-conductual o Eye Movement Desesitization and Reprocessing (EMDR). Ambas consisten esencialmente en exposición sistemática, desensibilización y reestructuración cognitiva. En el caso de EMDR, se utilizan los movimientos oculares para facilitar este proceso, pero la utilidad de ello es controvertida. La evidencia, por el contrario, indica que sería el componente conductual, común a todas las psicoterapias centradas en el trauma, el que explicaría su efecto benéfico y no se han encontrado diferencias de efectividad entre la terapia cognitivo-conductual y EMDR en el tratamiento del TEPT. Las psicoterapias sin un componente conductual, como las psicoterapias de apoyo, la hipnosis, la psicoterapia psicodinámica, etc. no han demostrado ser efectivas; sólo dos meta-análisis plantean lo contrario . En el caso de EMDR, se han observado efectos benéficos incluso después de 15 meses de completada la terapia. Las psicoterapias centradas en el trauma también se pueden aplicar en niños, en quienes han mostrado una efectividad moderada , ya sea en forma individual o grupal. Cuando el paciente no ha respondido a la psicoterapia, cuando se rehúsa a participar de ella, cuando la psicoterapia está contraindicada o si existe depresión mayor, se debería considerar el uso de psicofármacos. La evidencia actual apoya el uso inicial de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), de los cuales la sertralina es el único que cuenta con meta-análisis que avalan su efectividad. Los tratamientos deberían mantenerse por un período largo, en nuestra experiencia, hasta completar al menos un año de remisión de síntomas. Otros antidepresivos más nuevos, los antidepresivos tricíclicos o la carbamazepina se podrían intentar cuando los ISRS hayan fallado, así como el tratamiento ansiolítico con benzodiazepinas .
Nivel V. Manejo psiquiátrico por expertos
Aunque la evidencia indica que la efectividad de los inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO) y los antidepresivos tricíclicos es similar, los IMAO sólo deberían ser utilizados cuando otros antidepresivos han fallado, por su alto riesgo de efectos adversos severos. La adición de olanzapina y risperidona podría ser útil, especialmente en los síntomas de intrusión. El ácido valproico también podría ser útil. En cualquier caso, estos y otros tratamientos experimentales, como la realidad virtual, deberían ser indicados por expertos, sólo en los casos más graves e idealmente en Centros de Especialidad en TEPT.
DISCUSIÓN
En la fase inmediata post-desastre, se recomienda asistir a las víctimas asegurando la cobertura de necesidades básicas, como método más efectivo para prevenir la aparición de psicopatología, lo que se conoce como Primeros Auxilios Psicológicos. En fases intermedias y luego de un proceso de screening psicológico que identifique a las víctimas en riesgo de desarrollar psicopatología grave, se recomienda aplicar técnicas preventivas y curativas. De ellas, las más avaladas por la evidencia son las psicoterapias centradas en el trauma.
Este trabajo tiene dos limitaciones importantes. En primer lugar, la cantidad de fuentes de información utilizadas fue limitada, por lo que se puede haber omitido trabajos importantes. Segundo, no se evaluó la calidad de las publicaciones seleccionadas. Todo esto podría comprometer la validez de nuestras recomendaciones, sin embargo el gran tamaño de las dos bases de datos que utilizamos nos permite suponer que no deben ser muchos los meta-análisis omitidos. Además, la similitud de resultados entre los distintos meta-análisis que encontramos nos permite pensar que es poco probable que los trabajos omitidos puedan cambiar significativamente nuestras conclusiones.
Referencias1.-ONEMI. Oficina Nacional de Emergencia. www.onemi.cl
2.- Figueroa RA, Marín H, González M. Apoyo psicológico en víctimas de desastre: Propuesta de un modelo de atención basado en revisiones sistemáticas y meta-análisis. Rev Méd Chile 2010; Vol 138(2). En prensa.