Artículos, Medicina Familiar
Autores
Dra. Antonia León Kattan. Residente Medicina Familiar PUC
Dra. Luz Montero Ossandón. Docente Departamento de Medicina Familiar PUC
Introducción
En Chile no existen estudios epidemiológicos sobre
onicomicosis. En Canadá, un estudio realizado en en
15.000 pacientes que consultaron en atención primaria
o en dermatología por una causa distinta a
alteraciones de las uñas, se encontró una
prevalencia de onicomicosis de un 6,52% (95% IC [6,12
– 6.91]) en población general.(1)Ante la presencia de una uña alterada
¿Cómo realizo el diagnóstico?Diagnóstico Clínico
Este estudio Canadiense (1) encontró que
la sensibilidad del exámen clínico (historia
más exámen físico sugerente de
onicomicosis) realizado por médicos familiares era de
un 80%, usando como gold standard los cultivos seriados.
Esta cifra es similar a la descrita en otros estudios
publicados anteriormente. (2)
Los rasgos del examen físico que nos orientan hacia
el diagnóstico de esta patología son:
1. Número de uñas comprometidas: es más
frecuente que sea una o algunas uñas. En caso de que
sean de todas pensar en un diagnóstico diferencial
como psoriasis, dermatitis de contacto, síndrome de
uña amarilla, entre las más frecuentes
(7).
2. Localización del compromiso ungueal: es más
frecuente encontrar alteraciones a nivel distal-lateral, en
relación al compromiso superficial y proximal en una
proporción de 360:59:1 respectivamente.
(19)
3. La presencia de infecciones micóticas en piel (por
ej. tiña pedis).
4. Antecedente de Diabetes (OR = 3,3; 95% CI
[2,2-5,0]) (1) y otras
patologías médicas con compromiso del sistema
inmune.
5. Edad: a mayor edad mayor prevalencia: 3,1 % en grupo
etario de 20 a 39 años, 18,2 % en pacientes entre 60
y 79 años.(1)(3)
6. Sexo Masculino: con un OR de 2,4 para los hombres.
(1)
7. Traumatismos en la uña comprometida, dentro de los
seis meses previos a la aparición de la
alteración ungueal (OR = 5,4; 95% CI
[4,0-7,4]).Diagnóstico por Laboratorio
Los exámenes disponibles hoy son el estudio
micológico directo (o técnica de KOH) y el
cultivo. Ambos presentan valores de sensibilidad y
especificidad que son variables en la literatura, y su
rendimiento depende mucho de la técnica utilizada
durante la obtención de la muestra. La técnica
de KOH presenta una sensibilidad que fluctúa entre el
40% y el 80%, con una especificidad que oscila entre el 50%
y 70%. El cultivo a su vez es menos sensible: 40% a 59%, con
una especificidad del 80%(4). (Tabla 2)Tabla 2
Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP)
y valor predictivo negativo (VPN) del estudio
Micológico Directo (KOH) y Cultivo para Hongos.
TEST
Sensibilidad
Especificidad
VPP
VPN
KOH
80
%
72
%
88%
58
%
Cultivo
59
%
82
%
90
%
43
%
Am Acad Dermatol 2003; 49: 193-97.
Diversos
estudios han mostrado que el principal agente
etiológico en onicomicosis de pies corresponde a
Dermatofitos (95%) y en forma muy aislada se encuentra la
presencia de levaduras como Cándida spp. (1,7%).
Cerca de un 8% de los cultivos muestran hongos no
dermatofitos, los que no son considerados el agente causal
en forma aislada, ya que no presentan las enzimas capaces de
producir onicolisis (3). Estas cifras se
modifican en el caso de las onicomicosis de manos, en las
que la presencia de Cándida spp. aumenta a casi un
30% de los casos (1). Este último punto
adquiere especial relevancia a la hora de elegir el
tratamiento adecuado, ya que la Terbinefina es muy poco
efectiva sobre hongos no dermatofitos y levaduras, a
diferencia de los triazólicos como el Itraconazol,
los que poseen un espectro amplio capaz de cubrir todos los
agentes antes mencionados (5).
Por otro lado, la Griseofulvina, la droga presente en
nuestra atención primaria, no sólo tiene una
efectividad mucho menor a la Terbinefina (5), si
no que además presenta acción
fungistática, actuando sólo en Dermatofitos,
por lo que no estaría indicada ante micosis por
Cándida.Resumen
Como conclusión podemos decir que dado que los test
diagnósticos existentes en Chile presentan una
sensibilidad similar al examen físico, se recomienda
solicitar estudio micológico cuando la
clínica no es muy clara o en aquellos casos en que el
resultado puede significar un cambio de conducta en
relación al inicio de tratamiento y/o al medicamento
de elección.Referencias
1. Aditya K. Gupta. Prevalence and epidemiology of
Onicomicosis in patients visiting physicians offices: A
multicenter Canadian survey of 15.000 patients. J Am Acad
Dermatol 2000; 43: 244-48.
2. Genties JC. Laboratory investigation of dermatophyte
infections in nail. Sabouradia 1991; 9:149-52
3. Rodgers P. and Bassler M. Treating Onychomycosis.
American Family Physician 2001, vol 63.
4. Weinberg J. Comparison of diagnostic methods in the
evaluation of Onichomicosis. Am Acad Dermatol 2003; 49:
193-97.
5. Glyn E. Double blind randomized study of continious
terbenafine compered with intermittent Itraconazol in
treatment of toenail onichomycosis. British Medical Journal
1999, vol 318: 1031-34.
6. Wulf Alejandro. Revista Chilena de Medicina Familiar. Dic
2004.