Aneurísma aórtico abdominal: Tratamiento quirúrgico y tratamiento endovascular

Drs. Francisco Valdés E., Renato Mertens M. y Albrecht Krämer Sch.
Departamento de Enfermedades Cardiovasculares
Facultad de Medicina y Hospital Clínico
Pontificia Universidad Católica de Chile

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Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile
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RESUMEN

El tratamiento convencional del aneurisma aórtico abdominal (AAA) es el reemplazo quirúrgico de la aorta dilatada por una prótesis de dacrón. En los últimos años, el control de los factores de riesgo y el progreso en el manejo perioperatorio ha disminuído la mortalidad quirúrgica al 0.7-5%. La sobrevida alejada alcanza a 70% a 5 años, con una muy baja incidencia de complicaciones relacionadas con el reemplazo protésico.

La introducción en 1990 de una técnica alternativa que evita la laparotomía, reemplazando el AAA por una prótesis instalada por vía endovascular, ha alcanzado un grado de desarrollo que la convierte en una alternativa particularmente atractiva en pacientes que presentan condiciones anatómicas favorables. Los riesgos y complicaciones inicialmente elevados, se han reducido al seleccionar apropiadamente los candidatos y con el uso de las nuevas «endoprótesis». Se desconocen los resultados alejados en el tiempo y ciertamente los costos resultan aún elevados. Sin embargo, ésta nueva técnica constituye un aporte importante para el tratamiento del AAA.

ABSTRACT

Standard treatment of abdominal aortic aneurysms has been the surgical replacement of the diseased aorta by a dacron prostheses. Appropriate management of risk factors and improvement in perioperative handling of these patients, has reduced surgical mortality to 0.7-5.0%. Life expectancy reaches 70% after 5 years and the late complication rate related to the prostheses itself is very low.

A new technique, clinically applied for the first time in 1990 and based on the endovascular deployment of a self expandable intraluminal protheses, avoids a laparotomy becoming an atractive alternative for patients with favorable anatomy. The high risk and complication rates observed initially have been reduced due yo the better patient selection and the use of current «endoprostheses». Long term results are still unknown, and the cost involved are still rather high. However, this technique is a significant addition for the treatment of AAA.

INTRODUCCIÓN

Al acercarse el año 2000, la cirugía ha evolucionado hacia la aplicación de tratamientos cada vez menos invasivos. En el tratamiento de las enfermedades arteriales, dicha evolución es consecuencia tanto del progreso de los métodos de diagnóstico por imágenes, como del desarrollo de pruebas de evaluación funcional aplicados a la enfermedad vascular. Por otra parte, el acceso expedito a la vía endovascular ha permitido desarrollar nuevas alternativas terapéuticas. En éste ámbito, el concepto de prótesis endovascular para el tratamiento del aneurisma aórtico abdominal (AAA), desarrollado y aplicado por primera vez en 1991 por Parodi (1), constituye un hito trascendental en Cirugía Vascular.

Mientras incorporamos los cambios presentes y futuros, los resultados de la cirugía convencional, tanto a corto como a largo plazo, serán el patrón de control histórico para la evaluación de nuevos procedimientos terapéuticos.

ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO DEL AAA

CIRUGÍA CONVENCIONAL

El objetivo primordial del tratamiento del AAA es prolongar la vida del paciente al evitar su muerte prematura por ruptura. La intervención quirúrgica consiste en la exclusión del AAA por interpocisión de una prótesis de dacrón impregnada en proteína, lo que asegura una impermeabilidad absoluta. La prótesis puede ser recta o bifurcada dependiendo de si hay o no extensión del proceso aneurismático a las arterias ilíacas y sus ramas. El procedimiento puede ser efectuado bajo anestesia regional a través de una laparotomía o bien por vía extraperitoneal, accediendo a la aorta por el flanco izquierdo. De coexistir lesiones vasculares en ramas de la aorta abdominal, estas pueden ser reparadas en forma concomitante. Igualmente, en caso de AAA de gran tamaño (� 8.0 cm) y enfermedad coronaria avanzada (lesiones de tronco o lesiones múltiples de resorte operatorio), es posible efectuar la cirugía aórtica y coronaria en la misma intervención. Cada una de las técnicas disponibles tiene sus ventajas, que el cirujano debe evaluar cuidadosamente en cada caso individual.

En los inicios del tratamiento operatorio, la mortalidad sobrepasaba el 15%, siendo internacionalmente aceptado en la actualidad, un riesgo menor al 5% (2). Sin embargo, el tratamiento de patologías concomitantes, el avance en las técnicas quirúrgicas, y el progreso en la monitorización y cuidado perioperatorio, permiten efectuar la cirugía convencional con una mortalidad intrahospitalaria y/o dentro de los primeros 30 días, inferior al 1%, incluso en pacientes antes considerados fuera del alcance quirúrgico. En la Tabla 1 y Tabla 2 se resumen las características de los pacientes y los resultados del tratamiento operatorio del AAA operados por nuestro grupo durante los últimos 10 años (3,4).

En los años posteriores al reemplazo protésico de la aorta abdominal, al igual que con el implante de cualquier «cuerpo extraño», se pueden presentar algunas complicaciones, tales como infección de la prótesis, fístula aorto-entérica o falso aneurisma anastomótico. Por otra parte, la enfermedad ateroesclerótica generalmente asociada al AAA se puede manifestar por la aparición tardía de oclusiones arteriales en el territorio coronario, carotídeo, y en las extremidades inferiores. El diagnóstico y tratamiento oportuno de éstos problemas sólo es posible mediante el seguimiento alejado de los pacientes operados. En nuestra práctica recomendamos el control periódico al menos anual. Respecto de las complicaciones relacionadas directamente con el uso de prótesis en la aorta, su frecuencia es muy baja. En un estudio poblacional dirigido a la evaluación de dicho problema, la Clinica Mayo reportó una incidencia de 3% durante los 36 años de seguimiento para la complicación alejada más frecuente: el falso aneurisma anastomótico (5). La sobrevida a 5 y 10 años en los pacientes operados en forma electiva, en nuestra experiencia ha sido 77 y 45% respectivamente (6) y la tasa de complicaciones vasculares alejadas ha sido inferior al 1,5%. La morbilidad alejada más frecuente en nuestro medio, continúa siendo la cardiopatía coronaria.

CIRUGÍA ENDOVASCULAR

La experiencia pionera con la instalación de una prótesis en la aorta abdominal por vía endovascular a través de una incisión femoral y bajo control radioscópico (1), dió inicio a una nueva era. Esta se caracteriza por creatividad y audacia en la busqueda de mejores prototipos, algunos de ellos bajo control de agencias reguladoras como la FDA en los EEUU, otros sujetos sólo al criterio de los investigadores.

Básicamente, el procedimiento consiste en el despliegue dentro del lumen vascular, de una prótesis tubular o bifurcada confeccionada en poliester, la que es fijada a la pared aórtica en los extremos del AAA en base a stents metálicos autoexpandibles. El sistema es contenido en forma colapsadaen el interior de un cateter introductor, que por su elevado calibre, a la fecha aún requiere ser introducido a través de una arteriotomía. El concepto ya ha sido aplicado exitosamente en lesiones aneurismáticas abdominales y torácicas, pseudo-aneurismas traumáticos, fístulas arteriovenosas, disecciones etc. (7,8). El gran atractivo de ésta técnica es la menor envergadura del procedimiento y la más pronta recuperación del paciente.

La Tabla 3 resume los resultados reportados por diferentes autores, obtenidos con dispositivos de variado diseño y generalmente confeccionados en forma artesanal. Dichos resultados incluyen la fase inicial de desarrollo y la correspondiente curva de aprendizaje (10-15) y se caracterizan por una tasa de complicaciones relativamente alta. La experiencia reportada recientemente por Blum (16) ha incluído pacientes seleccionados sobre la base de las condiciones anatómicas del AAA usando una prótesis endovascular disponible comercialmente, con lo que logra resultados comparables a la cirugía convencional. Sin embargo Blum ha tratado un número no determinado de AAA de diámetro < 4.5 cm, los que según nuestro criterio no tienen indicación terapéutica, por no haberse demostrado un riesgo de ruptura en lesiones de ese tamaño.

De las complicaciones observadas durante la etapa de desarrollo de la técnica, el ateroembolismo provocado por la manipulación de catéteres en el interior de la aorta parcialmente trombosada, ha sido la más temida por su elevada morbimortalidad (9,17). Una segunda complicación ha sido el fracaso en obtener la exclusión completa del AAA, lo que mantiene el flujo arterial en el saco aneurismático, persistiendo su crecimiento progresivo al permanecer sometido a presión arterial sistémica, llevando a su eventual ruptura (15). La coaptación incompleta de la prótesis en los sitios de fijación por la existencia de trombo mural, ateromas excéntricos calcificados, la persistencia de flujo retrogrado de arterias que nacen del lumen aneurismático (arterias lumbares o mesentérica inferior), o la falla de los sistemas de sostén, han sido descritos como mecanismos posibles y frecuentes de filtración hacia el saco aneurismático, denominados «endoleaks» (18). Dependiendo de la magnitud de la filtración o endoleak, ha sido necesaria la utilización de diversos recursos endovasculares o la conversión en cirugía abierta convencional para su corrección, situación que aumenta significativamente la mortalidad y el costo del procedimiento (19).

Es interesante destacar que diversos investigadores han comunicado una disminución relativa del diámetro del AAA dentro del primer año de seguimiento, en los casos técnicamente exitosos (20-23), signo inequívoco de la exclusión total del AAA. Sin embargo, también se ha observado una dilatación hasta del 10% del diámetro del cuello aórtico en que se apoya la fijación (stent) de la prótesis (24). En un estudio preliminar, realizado en forma prospectiva en pacientes candidatos a cirugía convencional y tratados por vía endoluminal, la tasa de complicaciones fue significativamente mayor con el procedimiento endovascular, comparado con la cirugía abierta (25).

Los resultados en el largo plazo son aún una interrogante. Teóricamente, cabe esperar la desaparición de complicaciones tales como fístula aorto-entérica y falso aneurisma anastomótico, y una reducción de la incidencia de infección protésica por ser ésta una técnica menos invasiva. Sin embargo puede aparecer un nuevo tipo de complicación alejada, derivada de la interacción endoprótesis/pared aórtica, por la presión radial de los elementos de fijación. La trombosis protésica o la aparición tardía de aneurismas en la aorta proximal continuará ocurriendo, al igual que la asociación con ateroesclerosis obliterante.

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL AAA.

La difusión del tratamiento endovascular del AAA más allá del ámbito meramente quirúrgico y la disponibilidad en el mercado de dispositivos modulares de aplicación expedita, ha permitido la extensión de la indicación a pacientes de características habituales para ésta patología, alcanzando hasta el 47% de la población evaluada por AAA (16).

Ya no es posible sostener una indicación limitada sólo a pacientes considerados «de alto riesgo quirúrgico», criterio de por sí bastante subjetivo. En nuestra propia experiencia con la cirugía convencional del AAA (3,4) a parte de un diámetro pequeño (< 4.5 cm), la única causal de rechazo para cirugía abierta ha sido la coexistencia de deterioro psico-orgánico avanzado, postración o una expectativa de vida inferior a un año, por neoplasia u otra patología terminal. Conceptualmente, hoy en día no existen pacientes con contraindicación para la cirugía convencional.

Por lo tanto, el criterio de selección se debe basar en primer lugar en las características anatómicas del AAA a tratar. En segundo lugar se deben considerar las condiciones clínicas asociadas. En tercer lugar se debe valorar la esperanza de vida del paciente y finalmente, es importante tener presente la especialidad de origen y experiencia de los médicos que efectúen el procedimiento, para hacer frente a eventuales complicaciones. Todos los pacientes deben ser considerados potencialmente candidatos a cirugía abierta, ya que si fracasa o se complica la técnica endovascular, resultaría éticamente cuestionable no ofrecer el tratamiento convencional.

Los elementos anatómicos más importantes para la adecuada aplicación de la endoprótesis son: la existencia de un cuello (aorta proximal sana) de largo 1.5-2.0 cm y de un diámetro 2.5 cm, arterias ilíacas comunes o externas que permitan la coaptación de las ramas protésicas (ausencia de aneurisma o de oclusión ilíaca) y de un diámetro entre 7 y 15 mm, ausencia de tortuosidad o angulación de los vasos que impidan el acceso del sistema de catéteres para el despliegue de la endoprótesis, o su fijación satisfactoria. Morfológicamente, los AAA se han clasificado en 5 grupos según su extensión, siendo hasta la fecha, susceptibles de tratamiento con la menor morbilidad, aquellos que cumplen con los criterios arriba señalados (26). La ausencia de trombosis extensa o asociación de ateroesclerosis ulcerativa son también, a nuestro juicio, prerequisitos importantes. El tratamiento de aneurismas pequeños (4.5-6.0 cm) probablemente presente un mejor riesgo desde el punto de vista técnico, que el de aquellos AAA de mayor tamaño, particularmente los > 8.0 cm.que se suelen asociar a gran tortuosidad y angulación vascular y contienen mayor cantidad de trombosis parietal. El actual desconocimiento de los resultados en el largo plazo en pacientes tratados con prótesis endovasculares hace recomendable por ahora, limitar su uso a la población de pacientes de mayor edad vs. los pacientes más jóvenes.

La propagación del uso de la prótesis endovascular como método de elección, no sólo depende de los factores anatómicos del paciente o de la accesibilidad a la tecnología adecuada por parte de los médicos operadores, sino también de los costos globales del procedimiento. Sólo el dispositivo, tiene un valor de referencia cercano a los US$ 5.000, al que se debe agregar el costo de todas las guías, balones de angioplastía, catéteres, medio de contraste, etc., necesarios para su ejecución. En nuestro medio, la sumatoria de todos éstos elementos supera con creces el costo de la cirugía convencional.

Todos coincidimos en la necesidad de efectuar un estudio comparativo entre la cirugía convencional y la técnica endovascular, con el objeto de definir mejor las indicaciones de una y otra técnica. El estudio prospectivo EUROSTAR (27), investigación independiente de la industria y de las casas comerciales, dará alguna respuestas a algunas de las interrogantes existentes. Sin embargo dicha investigación no es un estudio randomizado, por lo que está abierto a algunas críticas en su diseño, las que esperamos sean corregidas o abordadas en otro estudio.

Es previsible que en un futuro, el refinamiento técnico, la miniaturización de los elementos, la reducción de los costos etc., favorecerá la selección de la técnica endovacular para el tratamiento del AAA electivo, tanto cuanto los resultados sean comparables con los de la cirugía convencional contemporánea.

CONSIDERACIONES FINALES

Cuando estamos en el umbral del tercer milenio, la cirugía vascular reconoce como herramienta fundamental para su contínuo progreso, el análisis crítico de los procedimientos y sus resultados tanto precoces como alejados. Tal es así, que se han definido estándares para la indicación, el análisis y comunicación de los resultados, utilizando los estudios prospectivos multicéntricos como una poderosa herramienta en el perfeccionamiento de ésta disciplina.

En igual forma, las instituciones y los médicos en forma individual, debemos estar revisando nuestros resultados permanentemente, a fin de garantizar la excelencia a nuestros pacientes, evitando experimentaciones innecesarias. A la vez debemos mantener la mente abierta a nuevas formas de tratamiento.

La formación de postgrado ha probado tener una relevancia primordial, ya que es indudable que los mejores resultados se obtienen con un mejor entrenamiento a la vez que con un mayor volumen de intervenciones (28-30). La aplicación de las nuevas técnicas endovasculares requiere de entrenamiento, trabajo en equipo y espíritu crítico. Consideramos que en nuestro medio éstas técnicas deben ser aplicadas en instituciones con suficiente experiencia en el tratamiento de patología vascular mayor, en las que se pueda contar con la participación de radiólogos intervencionistas, para elegir el procedimiento más adecuado para cada paciente y así asegurar el mejor resultado, la menor morbilidad y el mas bajo costo.

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TABLA 1
CARACTERISTICAS DE 277 PACIENTES OPERADOS POR AAA ASINTOMATICO. UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE 1986-1995

TABLA 2
RESULTADOS DE 277 PACIENTES CONSECUTIVOS OPERADOS POR AAA ASINTOMATICO. UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE 1986-1995

TABLA 3
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA AORTICO MEDIANTE PROTESIS ENDOVASCULAR.