Medicina Familiar
Agresividad en el niño preescolar. Diagnóstico diferencial
Agresividad en el niño preescolar. Diagnóstico diferencial
Autor: Dra Pamela Zamorano V. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
Epidemiología y perspectiva de desarrollo.
Estudios transversales muestran que el 27% de los niños y 19% de las niñas de 3 años golpea, empuja, o muerde a otros1
La mayor parte de los niños comienza a usar la agresión física contra otros durante su edad preescolar, siendo ésta la edad en que la agresividad alcanza su mayor intensidad 2. Al respecto, la literatura describe 3 grupos de preescolares: aquellos que muestran ninguna o muy poca agresividad (28%); los que presentan una agresividad moderada (58%); y un grupo menor que muestra conductas agresivas más intensas (14%) 3
Durante su desarrollo la mayor parte de los niños aprende a usar otras modalidades de resolución de conflictos y a regular las agresiones físicas. Durante la edad escolar estas conductas disminuyen, y sólo un 12% de los niños y el 6% de las niñas aun las presentan 2.
Conductas disruptivas normativas versus conductas patológicas
Para diferenciar un cuadro de agresividad normativo de uno patológico se sugiere considerar algunos aspectos4:
Perspectiva de desarrollo: La agresión a terceros aparece normativamente durante el primer año de vida, como expresión natural de rabia y frustración, y aumenta gradualmente durante el segundo año. Con el desarrollo del control cognitivo y la subsecuente modulación de las conductas; la adquisición de estrategias alternativas de resolución de conflictos; y la socialización, la agresividad tiende a disminuir hacia los tres años.
Tremblay sugiere así que las conductas agresivas son desaprendidas más que aprendidas; y frente a una agresividad crónica lo más adecuado sería preguntarse ¿porqué no ha aprendido a inhibir la agresión?, más que ¿porqué ha aprendido a ser agresivo? 5
Las conductas agresivas que aparecen en edad escolar no son normativas y muestran cierta asociación a conductas violentas durante la juventud. Éstas, a su vez, actúan como predictor de comportamientos delictivos y antisociales en la adultez 6
Desencadenante: La agresividad normativa se caracteriza por ser reactiva, es decir, aparecer como una reacción descontrolada y desproporcionada frente a un estímulo percibido como amenazante.
Una agresividad patológica se presenta sin un estímulo capaz de explicar su aparición.
Actitud del niño frente a la preocupación por los sentimientos o necesidades de otros: La preocupación empática por otros aparece en el período de lactante: más del 50% de los niños de 17 meses consuelan a sus pares angustiados.
La “insensibilidad” puede considerarse como normativa cuando se presenta de manera intermitente y aparece en contextos apropiados, por ejemplo, no preocuparse por los sentimientos de otro al no querer compartir un juguete.
La manifestación problemática de esta “indiferencia” se traduce en un desprecio activo por las necesidades y sentimientos de otros, por ejemplo, sentir placer con la angustia del otro, molestar a otros a propósito y sin causa aparente, o no tratar de comportarse bien y agradar al adulto después de un castigo. Este tipo de “insensibilidad” o “indiferencia” se ha asociado en jóvenes y adultos con conductas delictivas y psicopatología, toda vez que se vincula a falta de empatía y ausencia de culpa.
Factores de riesgo para presentar comportamientos disruptivos patológicos
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de comportamientos disruptivos no normativos son:
Negligencia parental a edades tempranas (< 2 años) 7
Maltrato Psicológico 8
Historia familiar de comportamiento agresivo o una disciplina parental que utiliza el castigo físico 8
Exposición a violencia en los medios de comunicación masiva (TV, Video-juegos, etc.) 8 9: Se ha asociado a mayor agresividad en escolares y adolescentes, pero esta asociación no ha podido ser demostrada en edad preescolar.
Exposición a Plomo 8
Diagnóstico Diferencial del Comportamiento Disruptivo a Edad Preescolar
Al evaluar a un preescolar, cuya familia consulta por un comportamiento agresivo, se debe realizar una anamnesis completa que involucre a los padres o cuidadores principales, al niño, e idealmente al profesor si es que el menor ya está escolarizado.
Una evaluación completa requiere:
caracterizar el comportamiento del niño de manera detallada (calidad, duración, contexto, etc.),
revisar antecedentes personales y familiares (antecedentes perinatales, hitos del desarrollo psicomotor, patologías, psicopatología, etc).
caracterizar la estructura y funcionamiento familiar
pesquisar crisis familiares normativas y/o no normativas
revisar los estilos de crianza
Frente a un preescolar, cuya familia consulta por un comportamiento agresivo, lo más probable es que se trate de un comportamiento disruptivo normativo.
Si la conducta escapa a lo normativo esto puede ser secundario a una multiplicidad de condiciones. Lo más probable es que sea la expresión de dificultades en el entorno próximo del niño; y que incluyen desde una disminución de interacciones positivas con los padres; una disciplina inconsistente, rígida o muy severa; y hasta pautas persistentes de maltrato físico y/o psicológico.
Dada la alta prevalencia de maltrato en Chile10, indagar dirigidamente en relación a este punto es mandatorio.
Habiendo descartado las causas anteriores, el paso siguiente es descartar cuadros psicopatológicos, como por ejemplo un Trastorno Oposicionista Desafiante, un Síndrome de Deficit Atencional con Hiperactividad en niños pequeños, un Trastorno Disocial, o un Trastorno del Ánimo en niños mayores.
Cabe destacar que los criterios diagnósticos tradicionalmente usados para evaluar psicopatología, como el DSM IV o CIE 10, no consideran las características del comportamiento durante el desarrollo, por lo que tienden a sobrediagnosticar los trastornos disruptivos en edad preescolar. Su valor predictivo positivo es cercano a un 27% 11.
Iniciativas como el desarrollo de sistemas como el RDC-PA (Research Diagnostic Criteria-Preschool Age), desarrollado el año 2003 por un equipo de la Academia Americana de Psiquiatría del Niño y Adolescente (AACAP); y más recientemente el DC 0-3 (National Center for Clinical Infant Program-CD 0-3), una clasificación para el diagnóstico de síntomas de salud mental y trastornos psiquiátricos específica para lactantes y preescolares, buscan avanzar en esta linea12.RESUMEN
Al evaluar un comportamiento agresivo en un niño en edad preescolar es clave lograr diferenciar aquellos normativos, o sea acordes a su etapa de desarrollo, de los que se escapan de esta línea. La mayor parte de los niños que consultan por esta causa muestran conductas normativas.
La evaluación debe incluir aspectos individuales y familiares, y la consideración de factores de riesgo.
En caso de aquellos niños cuyas conductas no se explican por aspectos normativos ni como manifestación de dificultades del entorno, es adecuado plantear una psicopatología. En estos casos se sugiere ocupar criterios diagnósticos que consideren las características de la etapa de desarrollo del niño (RDC-PA ó DC 0-3).REFERENCIAS
1.-Lewi´s Child and Adolescent Psychiatry: A comprehensive textbook Chapter 5.2.3 – Aggression in Children: An Integrative Approach.
2.-Lecannelier F et cols. Trayectorias tempranas de la agresión. Evidencias y la propuesta de un modelo preventivo. www.institutodeneurociencias.com/files.
3.- Tremblay R. et cols. Physical Aggression, Early Childhood, Trajectories, Predictors. Pediatrics 2004; 114: E43-E50.
4.-Wakschlag L et cols. Research Review: ‘Ain’t misbehavin’: Towards a developmentally-specified nosology for preschool disruptive behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry 51:1 (2010), pp 3–22
5.-Tremblay R et cols. Why socialization fails: The case of chronic physical aggression. Causes of conduct disorder and juvenile delinquency New York: Guilford Press 2003: 182-224
6.-Huesman L. et cols. Childhood Predictors of Adult Criminality: Are all risk factors reflected in Childhood Aggressiveness? Crim Behav Ment Health 2002; 12(3): 185-208.
7.-Kotch J et cols. Importance of Early Neglect for Childhood Aggression. Pediatrics 2008;121;725
8.-Zahrt D et cols. Aggressive Behavior in Children and Adolescents. Pediatrics in Review 2011;32;325
9.-Thakkar R et cols. A Systematic Review for the Effects of Television Viewing by Infants and Preschoolers. Pediatrics 2006;118;2025
10.-
UNICEF. Estudio de Maltrato Infantil en Chile. 2006.
11.-Bennett, K. et cols. Predicting conduct problems: Can high-risk children be identified in kindergarten and grade 1. Journal of Consulting and Clinical Psychology,1999, 67, 470–480.
12.-Egger H and Emde R. Developmentally-Sensitive Diagnostic Criteria for Mental Health Disorders in Early Childhood: DSM-IV, RDC-PA, and the revised DC: 0-3. Am Psychol. 2011 ; 66(2): 95–106