Acné en adolescentes. Parte 2: tratamiento
Autor:
Dra. Pamela Llantén A. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor:
Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
1. INTRODUCCIÓN
El acné puede producir secuelas a nivel local que pueden ser permanentes e impactar de manera significativa en la vida de una persona, dentro de las cuales es importante mencionar: 1 – 3
- Cicatrices hipertróficas: Tipo de cicatriz patológica que permanece dentro de los límites de la cicatriz original, aparece de forma temprana post injuria, mejora con el pasar del tiempo y se produce por la tensión en la cicatriz. Aparecen de forma secundaria a nódulos y tractos sinuosos.
- Queloides: Tipo de cicatriz patológica que se extiende más allá de los márgenes de la cicatriz original, afecta principalmente en la región de cara y tórax, y aparece de forma tardía después de la injuria. Tiene predilección familiar, Y no cura de forma espontánea.
- Hiperpigmentación: predominantemente en personas de tez más oscura.
El pilar fundamental del tratamiento del acné en un adolescente es intervenir sobre los factores patogénicos que lo producen, o sea: 4
- Reducir la producción de sebo
- Prevenir la formación de microcomedones (lesión fisiopatológica fundamental)
- Suprimir la presencia de Propionibacterium acnes
- Reducir la inflamación para prevenir cicatrices
Tratamiento en Atención primaria de salud
La elección del tratamiento más adecuado para un paciente depende del tipo de acné que presente y de su severidad.
Es clave recordar que el paciente es un adolescente, de modo que en función de la etapa del desarrollo individual y familiar en la que está, requiere una educación sobre la larga duración del tratamiento, la cronicidad de la enfermedad, y ajustar sus expectativas. Se sugiere además proponer una autoevaluación de severidad del acné (escala de 0 a 10), para ir haciendo un automonitoreo de los efectos de su tratamiento. 4, 5
Medidas generales
– Lavado de cara: Existen estudios de diferente calidad metodológica que han estudiado diversos productos (jabones, astringentes, maquillaje, clorhexidina). Si bien, estos productos remueven el sebo de la piel, no evitan su formación. Por otro lado, su uso implica rotura de comedones y su transformación a lesiones inflamatorias, empeorando el acné, por lo que no se recomienda su uso. 1, 2, 4 – 6
– Fotoexposición: Un estudio de mala calidad metodológica indica que podría existir disminución del número y cantidad de lesiones durante periodo estival y/o empeoramiento durante meses invernales. Otros estudios (retrospectivos) muestran que no existe asociación de la severidad del acné y la exposición a rayos UV. Debido a que la evidencia es contradictoria y basada en estudios de pobre calidad no es posible dar recomendaciones al respecto. 5
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
No existen revisiones sistemáticas actuales que condensen esta información, por lo que se hizo una revisión de las guías de práctica clínica más actuales, evaluando la calidad de los estudios primarios considerados para hacer las recomendaciones. 1,2, 4 – 6
- Acné no inflamatorio:
Como primera línea se utiliza el tratamiento tópico con retinoides, peróxido de benzoilo, ácido salicílico o isotretinoína.
Se sugiere iniciar con monoterapia (1 agente) o terapia combinada, comenzando con la menor dosis posible y manteniéndose en aquella mínima y eficaz.
- Retinoides: previenen la formación de microcomedones. Adapaleno tiene mejor perfil en relación a reacciones adversas y a estabilidad química (lo que permite combinarlo con otros fármacos).
- Peróxido de benzoilo (PBO): función antimicrobiana para P. acnes y queratolítica, lo que contribuye a la renovación de la capa córnea, previniendo la formación de nuevos comedones. Por esto, puede producir sequedad de piel.
- Ácido salicílico: queratolítico. Generalmente en formulaciones cosméticas.
- Tretinoína: queratolítico y estimula la renovación celular de la capa córnea. Puede usarse vía tópica o vía oral. Es teratogénico, incluso en su forma tópica.
Los efectos de la terapia tópica se empiezan a observar desde las 4 a 8 semanas de uso, siendo normal una leve exacerbación de los síntomas las primeras 4 semanas. El tratamiento tópico debe mantenerse por al menos 6 meses para prevenir recaídas. Si las lesiones reaparecen, lo expertos sugieren reiniciar el tratamiento que fue eficaz en el primer episodio. Los antibióticos no se recomiendan en estos pacientes debido a la ausencia debido a la ausencia de inflamación.
La tabla 1 resume las terapias tópicas sugeridas para pacientes con acné no inflamatorio:
Tabla 1: Dosis y consideraciones de uso de medicamentos tópicos en acné
OTC: over the counter. Medicamentos en presentaciones de venta libre (astringentes, cremas cosméticas para pieles grasas, enjuagues, jabones, etc.). MAC: métodos anticonceptivos. Tretinoína es de uso nocturno por ser fotosensible (se inactiva con la luz).
- Acné inflamatorio leve:
Agregar antibióticos tópicos al retinoide tópico o a PBO.
La efectividad de la terapia combinada es mayor que la de la monoterapia en estos pacientes, de modo que los antibióticos tópicos no deben usarse como terapia exclusiva en estos casos.
Actualmente se observa altos índices de resistencia de P. acnes a eritromicina, y en menor grado, también a tetraciclina. Clindamicina sería es el macrólido tópico de elección en estos casos (recomendación de expertos). Si se considera que el paciente siguió las indicaciones de forma satisfactoria, y aún no responde a tratamiento, considerar escalar a tratamiento sistémico (véase tratamiento de acné inflamatorio moderado).
La tabla 2 resume las principales consideraciones de uso de antibióticos pacientes con acné inflamatorio:
Tabla 2: Dosis y consideraciones de uso de antibióticos tópicos en acné
Existen distintas preparaciones comerciales con mezclas de fármacos, la mayoría de ellas de alto costo. Las recetas magistrales permiten indicar estos preparados con un costo hasta 5 veces menor a su equivalente de marca. No existen estudios de bioequivalencia que permitan recomendar (o no) su uso.
Generalmente estos preparados duran 2 meses y se considera que 30 gramos permiten el uso sobre la cara durante 1 mes. Para mayor información, se sugiere revisar artículo “Cómo hacer una receta magistral para el acné” (http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/161.html).
- Acné inflamatorio moderado:
Inicio de tratamiento con triterapia tópica (PBO + adapaleno + clindamicina).
Si no hay respuesta a las 4 a 6 semanas de tratamiento, agregar antibióticos orales, con la precaución de suspender los tópicos.
Mantener la terapia por al menos 4 a 8 semanas. El máximo efecto de los antibióticos orales se ve entre el tercer y sexto mes de tratamiento. Se debe suspender su uso cuando no hay formación de nuevas lesiones inflamatorias, pero siempre manteniendo el tratamiento tópico por 6 meses.
Algunos expertos sugieren que el tratamiento podría comenzar con antibióticos orales de entrada, en especial cuando se observa presencia de cicatrices (aun cuando el paciente clasifique actualmente como acné inflamatorio moderado).
La elección del tratamiento oral debe guiarse por el paciente. En general se recomienda iniciar con doxiciclina o minociclina, debido a mejor tolerancia gástrica y menor resistencia de P. acnes. En adolescentes se puede iniciar con doxiciclina 100 mg/día e ir aumentando la dosis según respuesta. La dosis máxima es de 200 mg al día, dentro de sus reacciones adversas más importantes puede producir esofagitis, fotosensibilidad y pseudotumor cerebri. Por lo tanto, se recomienda tomar con un vaso de agua, en la noche, con uso de fotoprotector solar durante el día.
Finalmente, con respecto a los anticonceptivos orales (ACO), hay que considerar su uso si hay falta de respuesta a tratamiento antibiótico oral, si hay necesidad conjunta de manejar acné y alteraciones menstruales o deseo de anticoncepción, y/o contraindicación de uso de isotretinoína oral (principalmente teratogénesis y asociación posible con depresión suicida). El principal efecto es visible en lesiones inflamatorias y en la autoevaluación de la severidad del acné. 7
Deben usarse ACO combinados. Hasta ahora, sólo existen 3 preparados aceptados por la FDA para tratamiento de acné:
- Acetato de noretindrona + etinilestradiol (EE). No disponible en Chile.
- Desde los 14 años: Norgestimato + etinilestradiol. Los estudios se hicieron con norgestimato 250 mcg + EE 35 mcg.
- Desde los 15 años: Drospirenona + etinilestradiol. Los estudios se hicieron con drospirenona 300 mcg + EE 30 mcg
¿Cuándo DERIVAR a nivel secundario? 4,5
- Acné severo: presencia de nódulos y/o cicatrices.
- Acné moderado en pacientes con piel muy pigmentada (fototipos V – VI) debido a que tienen mayor probabilidad de hiperpigmentación postinflamatoria.
- Sospecha de acné no vulgar: fulminans, conglobata, síndromes, síntomas sistémicos.
- Falta de respuesta a los 2 a 3 meses de tratamiento.
- Incertidumbre diagnóstica, por ejemplo, sospecha de hiperandrogenismo.
2.FLUJOGRAMA RESUMEN
Imagen 1: Propuesta de inicio de tratamiento desde diagnóstico de acné en adolescentes
3.REFERENCIAS
1. Thiboutot D, Zaenglein A. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of acne vulgaris. En: UpToDate. Waltham, Massachusetts: Ofori A (Ed), 2014.
2. Eichenfield L, Krakowski A, Piggott C, Del Rosso J, Baldwin H, Friedlander S, et al; American Acne and Rosacea Society. Evidence based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne. Pediatrics 2013; 131 Suppl 3: S163 – S186.
3. Andrades P, Benítez S, Prado A. Recomendaciones para el manejo de cicatrices hipertróficas y queloides. Rev Chil Cir 2006; 58 (2): 78 – 88.
4. Basak S, Zaenglein A. Acne and its management. Pediatr Rev 2013; 34 (11): 479 – 97.
5. Archer C, Cohen S, Baron S; British Association of Dermatologists and Royal College of General Practitioners. Guidance on the diagnosis and clinical management of acne. Clin Exp Dermatol 2012; 37 Suppl 1: 1 – 6.
6. Magin P, Pond D, Smith W, Watson A. A systematic review of the evidence for ‘myths and misconceptions’ in acne management: diet, face-washing and sunlight. Fam Pract 2005; 22 (1): 62 – 70.
7. Arowojolu A, Gallo M, Lopez L, Grimes DA. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev 2012; 7: CD004425.