Medicina Familiar
La fimosis o estrechez prepucial es un motivo de consulta frecuente por los padres en la Atención Primaria de Salud (APS) y también de derivación por otros profesionales involucrados en la supervisión de salud de niños. En este artículo se abordan las diferencias entre una fimosis fisiológica y patológica, como reconocer una balanitis xerótica obliterante y se presenta la evidencia actualizada respecto al manejo de la fimosis.
INTRODUCCIÓN
La fimosis es la imposibilidad de retraer el prepucio sobre el glande debido a un anillo estrecho en la piel del prepucio (1). Al nacer, el prepucio puede retraerse en el 4% de los niños y en aproximadamente el 42% de los recién nacidos no puede visualizarse el glande (2). Los estudios para evaluar el curso natural de la fimosis son difíciles y suelen ser afectados por el tratamiento que reciben algunos pacientes. Pese a esto, se estima que al año de vida el 50% de los pacientes logran retracción del prepucio sobre el glande, lo que aumenta a un 89% a los 3 años (3). La incidencia de fimosis entre los 5 y 13 años es de un 9 a 20%. (1).
¿QUÉ SON LAS ADHERENCIAS BALANOPREPUCIALES?
Las adherencias son otra causa de no retracción del prepucio. Deben distinguirse de la fimosis ya que no es una estrechez real sino adherencias normales entre la capa interna del prepucio y el glande. Las erecciones intermitentes van produciendo el desprendimiento del prepucio lo que hace visible las adherencias. Son un fenómeno fisiológico y transitorio, por lo que no requieren tratamiento (4).
¿CÓMO DIFERENCIAR UNA FIMOSIS FISIOLÓGICA DE UNA PATOLÓGICA?
La fimosis fisiológica ocurre en la mayoría de los niños; es congénita pues está presente al momento del nacimiento; no tiene signos de cicatrización al examen físico y los pacientes son asintomáticos.
La fimosis patológica, por su parte, es secundaria a situaciones como: trauma, infecciones, cirugías, instrumentalización de la vía urinaria. Al examen físico se aprecian signos de cicatrización: un anillo prepucial fibroso y estrecho, que también puede apreciarse blanquecino. Los pacientes pueden presentar síntomas como: irritación o sangrado del orifico prepucial, disuria, erecciones dolorosas, balonamiento prepucial o historia de balanopostitis recurrente (1, 4).
¿QUÉ ES LA BALANITIS XERÓTICA OBLITERANTE (BXO)?
Corresponde a una dermatitis inflamatoria crónica que puede comprometer el prepucio y glande generando una fimosis patológica, estrechez del meato urinario e incluso compromiso uretral (5).
Su prevalencia varía según la serie y si el estudio considera diagnóstico clínico y/o histológico.
Una revisión sistemática de 2018, que incluyó 4138 pacientes menores de 18 años con diagnóstico de fimosis sometidos a circuncisión, reportó una incidencia promedio de BXO de 41,15%, la que fue mayor en los casos de fimosis patológica y a mayor edad de los pacientes (6).
Al examen físico se aprecia un estrechamiento cicatricial del prepucio, edema y un color blanco perla.
Si bien es controvertido el tratamiento, se plantea como primera línea y sobre todo en la primera fase de la enfermedad un curso con corticoides tópicos antes del manejo quirúrgico (1,5).
¿CUÁNDO Y CON QUÉ TRATAR LA FIMOSIS?
Es altamente probable que la fimosis fisiológica se resuelva espontáneamente sin necesidad de intervención. En ausencia de síntomas, la fimosis fisiológica no requiere tratamiento específico y solo se requiere el seguimiento clínico para observar evolución (1).
En aquellos pacientes con fimosis patológica, historia de infección urinaria recurrente, balanitis a repetición, presencia de síntomas o antecedentes de parafimosis, se sugiere indicar tratamiento médico con corticoides tópicos (1, 7, 8).
RECOMENDACIONES GENERALES
EVIDENCIA RESPECTO A CORTICOIDES TÓPICOS
Una revisión sistemática publicada en 2024, que incluyó 14 estudios primarios con un total de 1459 pacientes de entre 18 días y 17 años; comparó la efectividad de los corticoides tópicos aplicados por 4 a 8 semanas vs placebo en la resolución de la fimosis. Los resultados principales fueron:
En conclusión, los corticoides tópicos son una alternativa efectiva y segura para el tratamiento de la fimosis en niños, por lo tanto, se sugiere considerar como la primera línea de tratamiento (8)
¿CUÁNDO DERIVAR A UN PACIENTE CON FIMOSIS?
En aquellos casos en que no ha respondido al uso de corticoides tópicos y sea necesario evaluar la necesidad de cirugía (1):
RESUMEN
REFERENCIAS