Medicina Familiar
Tamizaje (Screening): ¿Cuando se justifica considerarlo?
Autor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
INTRODUCCIÓN:
Por años se ha perseguido el diagnóstico precoz de las patologías con el objeto de reducir al máximo las tasas de complicaciones; y el tamizaje (o screening) es una estrategia que se orienta en esta línea.
El tamizaje corresponde a la aplicación de un test o procedimiento a personas asintomáticas, con el objetivo de separarlos en 2 grupos;
aquellos que tienen una condición que podría beneficiarse de una intervención temprana;
y aquellos que no 1.
Objetivos de un programa de tamizaje
El objetivo final de plantear un tamizaje es la reducción de la mortalidad o morbilidad. Si no es posible lograr una mejoría en estos resultados el sentido del tamizaje se pierde 1.
En otras palabras, el diagnóstico precoz de una condición por si mismo, NO JUSTIFICA UN TAMIZAJE.
¿Cuándo se justifica realizar un tamizaje?
Existen algunas condiciones que deben cumplirse para que se justifique tamizar una patología 1, 2.
1.- Debe ser lo suficientemente prevalente y/o tener un impacto significativo en términos de salud pública.
Para efectos del tamizaje, la prevalencia (o incidencia según sea el caso) y el impacto de la enfermedad son condiciones que no necesariamente deben asociarse:
El acné, por ejemplo, es una condición prevalente entre los adolescentes, pero no genera un impacto significativo en términos de salud pública, por lo que tamizar esta patología no se justifica.
El hipotiroidismo congénito es una condición de bajísima incidencia, sin embargo es la principal causa de retardo mental prevenible en nuestro país 3. Así, el impacto que genera es de tal magnitud que se justifica su tamizaje.
2.- La condición debe tener un período asintomático de una duración tal, que permita realizar el diagnóstico.
Un buen ejemplo de esta situación es el cáncer cervicouterino, condición en la cual la progresión de displasia a lesiones detectables o precancerosas puede demorar hasta 10 años 4
3.- Intervenir durante la fase asintomática de la enfermedad debe dar mejores resultados que hacerlo cuando la patología ya ha dado síntomas.
Para ejemplificar este aspecto Thomas Gates da como ejemplo la comparación entre lo que ocurre con un cáncer pulmonar versus un cáncer de endometrio. Así, cuando es posible diagnosticar el cáncer pulmonar, y aun cuando el paciente esté en fase asintomática, ya no es posible su curación, por lo cual no se justifica tamizarlo. En el caso del cáncer de endometrio, éste es curable aun cuando la enfermedad ya haya dado síntomas, por lo cual en este caso el tamizaje tampoco se justifica 5. 4.- El rendimiento del test de tamizaje debe ser adecuado.
Los test de tamizaje privilegian la sensibilidad por sobre la especificidad, de modo de evitar subdiagnosticar pacientes (falsos negativos). Aun así, un test ideal de tamizaje exige especificidad suficiente para minimizar los falsos positivos.5.- El test debe ser aceptable por el paciente, y significar un daño menor que el que implicaría la evolución natural de la enfermedad tamizada.
La aceptabilidad de un test deriva del dolor o incomodidad que este genere, de la facilidad para acceder a ellos, y de los costos directos e indirectos derivados de su aplicación (traslados, inasistencia laboral, etc.).
En términos de daño, un ejemplo interesante lo constituye el autoexamen de mama como test de tamizaje para cáncer de mama. La evidencia al respecto muestra que esta práctica no sólo no muestra efectos beneficiosos, sino que además había pruebas de daños en términos de una mayor cantidad de biopsias innecesarias 6.6.- Los pacientes que serán tamizados deben estar dispuestos a ser intervenidos.
No se justifica diagnosticar una condición para la cual los pacientes se negarán a ser intervenidos. Esto puede ocurrir en ciertos contextos culturales, religiosos, o incluso económicos.7.- Los sistemas de salud en los cuales estos pacientes se insertan deben estar dispuestos y en condiciones de ofrecer una intervención.
No tiene sentido un tamizaje para el cual el sistema de salud no cuenta con una estrategia de cuidado apropiada 7.
Un ejemplo interesante en esta discusión es la ecografía prenatal que ocurre entre las 11 y 14 semanas de vida intrauterina. Este examen, surgido en otras latitudes con el objetivo de detectar fetos con aneuploidías o anormalidades estructurales para poder abortarlos precozmente, tiene cabida en países en los cuales el aborto es una práctica legal, y habitual en estas situaciones 8. En nuestro país, y más allá de las implicancias éticas de esta conducta, el aborto eugenésico es ilegal, por lo que realizar este tamizaje de manera universal y sistemática parece al menos discutible.
RESUMEN:
El tamizaje corresponde a la aplicación de un test a personas asintomáticas, con el objetivo de identificar precozmente a quienes poseen una condición que se beneficie de intervenirla de manera temprana.
NO se justifica tamizar una patología, por el sólo hecho de diagnosticarla precozmente. El fin último del tamizaje debe ser disminuir la morbilidad o mortalidad asociada a una condición; y si esto no es factible no hay razón para justificar su tamizaje.
REFERENCIAS
1.- Wallace RB: Screening for early and asymptomatic conditions. In Public Health and Preventive Medicine. 14th edition. Edited by: Wallace RB. New York, Appleton and Lange; 1998.
2.-
Mulley A. Health maintenance and the role of screening. In: Goroll A, et al Primary care medicine 1995.
3.-Abodovsky N, Vivanco X, Cuello X. Detección precoz de hipotiroidismo congénito en Chile. Resultados en 24 meses Rev. Chil. Pediatr. 66 (3); 140-144, 1995
4.-
Holowaty P, Miller AB, Rohan T, et al. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. Journal of the National Cancer Institute 1999; 91(3):252–258.
5.- Gates T. Screening for Cancer: Evaluating the Evidence. Am Fam Physician 2001;63:513-22.
6.-
Kösters JP, Gøtzsche PC. Autoexamen o examen clínico regular para la detección precoz del cáncer de mama. Chochrane database 2008
7.-
Arguedas-Arguedas Olga. Aspectos éticos en investigación Genética. Acta méd. costarric [revista en la Internet]. 2010 Dic [citado 2010 Dic 21] ; 52(4): 199-202.
8.-
Besio C; Besio M. Consideraciones éticas del uso de la ultrasonografía 11-14 semanas como tamizaje de aneuploidías en la población chilena. Rev. chil. obstet. ginecol., Santiago, v. 74, n. 1, 2009.