Medicina Familiar
ADENOPATIAS EN PEDIATRIA ¿CUÁNDO REQUIEREN ESTUDIO?
Autor: Dra. Francisca Figueroa L. Residente
Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar
PUC
INTRODUCCIÓN
Los ganglios linfáticos son estructuras ovoideas ubicadas a lo largo del sistema linfático. En ellos ocurre la filtración de la linfa y se fagocitan partículas y microorganismos, los cuales serán presentados a los linfocitos en desarrollo que se encuentran dentro del ganglio.
El tejido linfático está presente desde el nacimiento y crece exponencialmente durante la infancia, llegando a su máximo desarrollo cerca de los 6 a 8 años de vida; para luego involucionar lentamente durante el período de adolescencia y adultez (1, 2).
Normalmente los ganglios se palpan en los niños sanos. Un estudio transversal realizado en un centro de atención pediátrica ambulatoria mostró que los ganglios linfáticos se palpan hasta en el 34% de los recién nacidos sanos (la mayoría inguinales), y en un 57% de los lactantes menores sanos (principalmente cervicales) (3). En niños sanos estos ganglios son descrito como: firmes, no sensibles, móviles y con una piel circundante de aspecto normal (3)
ADENOPATIAS
Con el término “adenopatía” se define a un ganglio linfático aumentado de tamaño. La “normalidad” del tamaño depende de la ubicación del ganglio, siendo en general mayores los de ubicación inguinal. Así, podemos clasificar como adenopatía a un ganglio inguinal cuando este mide más de 1.5 cm; y a los cervicales y axilares cuando son mayores a 1 cm (1, 2).
La prevalencia de adenopatías en población pediátrica es extremadamente alta; encontrándose en el 44% de lactantes sanos (generalmente occipitales) y en el 64% de los niños mayores de 2 años que consultan por morbilidad aguda (principalmente cervicales) (4).
El hecho que las adenopatías pudieran deberse a una infiltración o a procesos malignos ha hecho que el enfrentamiento de éstas tenga en ocasiones, una connotación de “alarma”. Este hecho deriva de lo que ocurre en población adulta; en la cual las adenopatías se asocian con cierta frecuencia a estos procesos; sin embargo esta asociación es rara en niños, y lo habitual es que se deba sólo a fenómenos reactivos (1, 2).
DIAGNOSTICO Y ENFRENTAMIENTO
El enfrentamiento de una adenopatía comienza con una anamnesis completa que incluya (1, 5, 6, 7):
Temporalidad del inicio y evolución: en especial si su presencia está asociada a infecciones concomitantes (que explica que las adenopatías disminuyan de tamaño, pero reaparezcan).
Síntomas sistémicos asociados (por ejemplo: decaimiento, fiebre, baja de peso).
Evaluar lesiones en piel circundante o en la zona de drenaje del ganglio afectado.
Tratamientos previos (ej.: antibióticos) y uso de medicamentos que se asocian a adenopatías generalizadas (penicilina, fenitoína, carbamazepina, benzodiacepinas, alopurinol y atenolol)
Antecedente de contactos epidemiológicos (TBC por ejemplo)
Tenencia de mascotas (con hincapié en el contacto con gatos)
El examen físico debiera considerar (1, 5, 6, 7):
Descarte de diagnósticos diferenciales de adenopatías cervicales (higroma quístico, quiste tirogloso o branquial) e inguinales (hernias, testículos no descendidos)
Caracterización de la o las adenopatías (ubicación, tamaño, consistencia, movilidad, piel circundante con signos de inflamación, sensibilidad, solitaria o agrupadas).
Evaluación de zonas de drenaje (lesiones en piel, abscesos, picaduras, rasguños, pediculosis).
Búsqueda de otras adenopatías y/o signos clínicos de compromiso hematológico (palidez o signos hemorragíparos) y hepato o esplenomegalia.
ENFRENTAMIENTO
Para efectos prácticos es posible clasificar a las adenopatías en 3 grupos:
Adenopatías reactivas: Corresponden a una hiperplasia secundaria a infecciones del área de drenaje del ganglio (1), y es la causa más frecuente de adenopatías en pediatría.
Típicamente son secundarias a infecciones respiratorias agudas; y de evolución autolimitada, disminuyendo gradualmente su tamaño luego de 2 a 3 semanas (1, 5). Suelen ser cervicales bilaterales, fácilmente compresibles, móviles y en ocasiones levemente sensibles.
No requieren un manejo específico, sino sólo observación (5, 6, 7); pero en caso de persistir más de 3 semanas se sugiere considerar otro diagnóstico, o una nueva infección.
Adenitis: Corresponde a una inflamación ganglionar producida por la infiltración con neutrófilos y microorganismos (en el 80% de los casos Stafilococo aureus o Streptococo beta hemolítico del grupo A) (1, 2).
Típicamente aparecen en preescolares con historia previa de infección respiratoria alta. Suelen ser submandibulares (60%) o cervicales (6, 7); unilaterales y grandes (hasta 6 cm); y muestran eritema, edema, aumento de temperatura local, induración y consistencia fluctuante (6).
Su enfrentamiento consiste en manejo sintomático (antiinflamatorios para el dolor e inflamación, junto al uso de compresas tibias para “localizar la inflamación”); y el uso de antibióticos empíricos. No existen estudios que comparen los diferentes tratamientos para la adenitis. Los expertos recomiendan el uso de Cefadroxilo (en dosis de 30 mg/kg/día divido en 2 dosis diarias) o Amoxicilina – Clavulánico (50 mg/kg/día divido en 3 dosis) por 10 a 14 días.
Si la respuesta al tratamiento es favorable los signos inflamatorios disminuirán dentro de las siguientes 72 horas (6). Si no ocurre así; se sospecha celulitis o absceso; o se presenta en un recién nacido; se sugiere su derivación a un centro secundario para su estudio y manejo.
“Otras adenopatías”:
Enfermedad por arañazo de gato: producida por la bacteria Bartonella henselae, y transmitida por los gatos. Se presenta típicamente como una adenopatía única de 1.5 a 5 cm cervical o axilar; de aparición subaguda o crónica; que muestra eritema, calor local y sensibilidad local. En el 70% de los casos se identifica la pápula de inoculación (5, 7).
Mononucleosis infecciosa: producida el virus Epstein Barr, aunque también puede ser secundario a otros virus. Se presenta con compromiso del estado general asociado a adenopatías generalizadas, típicamente cervicales, bilaterales y de forma “arriñonada”. Suele acompañarse de exudado faríngeo, rash cutáneo, y hepato-esplenomegalia (1, 5, 7).
Enfermedad de Kawasaki: Suele presentarse en menores de 5 años, como una adenopatía cervical solitaria, que característicamente es sensible (1). El cuadro incluye fiebre mayor a 5 días, rash cutáneo, conjuntivitis, edema, eritema con descamación palmo plantar y mucositis. Su etiología es vasculítica y sus secuelas pueden ser graves (5, 7).
Infecciones por Micobacterias: Típicamente producida por el bacilo de Koch u otras micobacterias atípicas. Su evolución puede ser aguda o crónica (1) y se caracteriza por la aparición de adenopatías unilaterales, o incluso generalizadas, que van aumentando de tamaño pero se mantienen en menos de 4 cm de diámetro. Son de consistencia firme e indoloras, y eventualmente pueden presentar supuración. (6).
¿CUÁNDO PREOCUPARSE?
La mayoría de los estudios disponibles de aproximación diagnóstica son realizados en servicios de hemato-oncología y cirugía; de modo que la prevalencia de neoplasia asociada a adenopatías es cercana al 30% en estos estudios (8, 9). En atención primaria, sin embargo, la prevalencia de esta asociación es bastante menor; por lo que hacen falta estudios prospectivos adecuados para determinar la real prevalencia de ésta asociación en nuestro setting.
Bajo esta premisa, la literatura disponible ha descrito ciertas características clínicas que orientan a que una adenopatía se pudiera asociar a neoplasia (8, 9,10, 11):
Mayor edad (escolares y adolescentes)
Tamaño adenopatía >2 cm
Ubicación supraclavicular
Adenopatías mediastínicas en la radiografía de tórax
Falta de asociación a síntomas de infección respiratoria aguda
Número de grupos ganglionares comprometidos
Pudieran ser síntomas sugerentes: fiebre mayor a 1 semana, baja de peso, sudoración nocturna, hepatoesplenomegalia, anemia o síndrome hemorragíparo.
No existe un indicador único que oriente a un proceso maligno; sin embargo, hay que tener un alto índice de sospecha cuando las adenopatías son atípicas en tamaño y ubicación para la edad del niño; o cuando presenta características atípicas.
Entonces, al enfrentarnos a un ganglio que está aumentado de tamaño las preguntas deben ser:
¿Es una adenopatía?: si se plantea otro diagnóstico (quiste, hernia) derivar a cirugía.
¿Hay sospecha de malignidad?: basándose en las características de la adenopatía y los criterios nombrados anteriormente. En el caso de tener una alta sospecha derivar de urgencia al centro de referencia correspondiente con el diagnóstico de “sospecha de cáncer”.
Si no se sospecha malignidad; ¿cuántos grupos ganglionares están afectados?: En adenopatías generalizadas buscar una etiología específica: mononucleosis, tuberculosis, etc.
En caso de estar comprometidos menos de 2 grupos ganglionares, se sugiere (ver algoritmo):
RESUMEN
Las adenopatías son un hallazgo muy frecuente en pediatría; sin embargo causan temor tanto en padres como en el personal de salud. Esta situación se basa en la extrapolación de lo que ocurre en población adulta, pero que no tiene mayor base en el caso de niños.
En población pediátrica las adenopatías suelen ser reactivas a procesos infecciosos, sin embargo las neoplasias deben estar dentro de los diagnósticos diferenciales. Para esto es necesario evaluar el contexto clínico en el que se presentan y buscar dirigidamente posibles signos de alarma.
REFERENCIAS
Friedmann A. Evaluation and Management of Lymphadenopathy in Children. Pediatrics in Review. Feb 2008. Vol 29 No. 2
Bherman, Kliegman, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition. Sauders Editorial. 2004
Bamji M, Stonre R, Kaul A, usmani G, Schachter F, Wasserman E. Palpable Lymph Nodes in healthy Newborns and Infants. Pediatrics. 1986; vol 78 No. 4 573
Herzog L. Prevalence of Lymphadenopathy of the head and neck in Infants and Children. Clin Pediatr. 1983; 22(7)485.
Chesney J. Cervical Adenopathy. Pediatrics in Review. 1994. Vol 15. No 7
Hoekelman, Adam, Nelson. Primary Pediatric Care. Mosby 4th edition. 2000. Chapter 156. Lymphadenopathy. Segel G, Breese C
Alvarez et al. Arch Argent Pediatr. 2007; 105(4): 342-350
Yaris et al. Analysis of Children with Peripheral Lymphadenopathy. Clin Pediatr. 2006; 45(6): 544.
Soldes et al. Predictors of Malignancy in Childhood Peripheral Lymphadenopathy. J Pediatr Surg. 1999; 34(10): 1447.
Slap et al. Validation of a Model to identify Young Patients for Lymph Node Biopsy. JAMA. 1986; 255(20): 2768.
When is Lymph Node Biopsy indicated in Children with Enlarged Peripheral Nodes? Pediatrics. 1982; 69(4): 391.