Medicina Familiar
ME FALTA EL AIRE: DISNEA, ENFRENTAMIENTO EN APS
ME FALTA EL AIRE: DISNEA, ENFRENTAMIENTO EN APS
Autor: Dr. Diego García-Huidobro M.Editor: Dra. Solange Rivera Docente de Medicina Familiar PUC
INTRODUCCIÓN
La disnea, descrita por los pacientes como un problema para respirar, es un síntoma que puede ser originado por múltiples condiciones. Los estudios que han evaluado la concordancia del diagnóstico clínico inicial y el diagnóstico final, luego de una reevaluación clínica y exámenes de laboratorio, muestran que la concordancia es de un 39% en relación a médicos de la atención primaria(1), ésta aumenta a un 66% cuando es realizado por una evaluación clínica de médicos bronco pulmonares junto a una radiografía de tórax (2).
Es por esto, que en la atención primaria debemos afinar nuestra sospecha clínica para lograr hacer buenos diagnósticos en los enfermos que consultan por este síntoma. En este artículo revisaremos algunos elementos clínicos que pueden orientar el diagnóstico diferencial de enfermos que consultan por disnea.
EL LENGUAJE DE LA DISNEA
A pesar que la disnea es definida como una dificultad para respirar (3), los enfermos que consultan por este síntoma usan múltiples términos para expresar sus problemas respiratorios. Conocer el lenguaje que usan los enfermos puede ayudarnos a guiar el resto de la anamnesis, examen físico y estudio posterior.
Mahler y colaboradores evaluaron prospectivamente a 218 enfermos que consultaban por problemas respiratorios (4). Mediante un cuestionario estudiaron si algunas frases de problemas respiratorios se relacionaban con las condiciones diagnosticadas posteriormente. La tabla 1 muestra frases utilizadas por los enfermos y los diagnósticos a los que se asociaron.
Tabla 1: Descriptores de problemas respiratorios y enfermedades a las cuales se asocian.
Grupo
Frase
Diagnóstico
Trabajo/Esfuerzo
Siento que mi respiración requiere esfuerzos.
Todos.
Siento que mi respiración necesita trabajo.
Todos.
Me siento sin aliento.
Todos.
Siento que no me alcanza el aire.
Todos.
Inhalación
Siento que no me entra suficiente aire.
Insuficiencia cardiaca, Enfermedades Neuromusculares.
Exhalación
Siento que no me sale suficiente aire.
Insuficiencia cardiaca.
Pecho apretado
Siento mi pecho apretado.
Asma.
Rapidez
Siento que mi respiración es rápida.
Enfermedades intersticiales, Desacondicionamiento físico, Enfermedades neuromusculares.
Mayor respiración
Siento que estoy respirando más.
Desacondicionamiento físico.
Respiración pesada
Siento mi respiración pesada.
Desacondicionamiento físico.CAUSAS DE DISNEA
Son escasos los trabajos que evalúan las principales causas de disnea y no contamos con estudios locales. Svendstrup (1) y Pratter (2), evaluaron las etiologías de pacientes que consultaron por éste síntoma con una duración de 2 y 3 semanas respectivamente, en centros especializados de Medicina Interna y Medicina Broncopulmonar, respectivamente. En el primer caso, investigaron la causa con radiografía de tórax, espirometría, electrocardiograma, ecocardiograma, glicemia, creatinina, TSH y hematocrito. En el segundo estudio, se realizaron todos los exámenes necesarios hasta precisar la causa de la disnea. Svendstrup encontró una prevalencia de causas cardíacas y respiratorias (ambas) de un 14%. En la tabla 2 se presentan los porcentajes de los principales resultados, donde las principales causas de disnea fueron EPOC, asma, insuficiencia cardíaca, enfermedades intersticiales y angina.
Tabla 2: Causas de Disnea
Svendstrup (n=284)(%)
Pratter(n=85)(%)
Respiratorias
EPOC
32
14
Asma
12
29
Enfermedades Intersticiales
2
14
Tumor pulmonar
0.4
1
Descarga posterior
–
7
Estenosis traqueal
0.4
1
Cardiacas
Insuficiencia Cardiaca
23
11
Arritmias
4
–
Angina
14
–
Hipertension
2
–
Osteo-muscular
Obesidad
4
–
Deformidades toráxicas
0.7
1
Costocondritis
–
1
Desacondicionamiento
–
5
Gastrointestinales
Reflujo Gastroesofágico
–
5
Hematológicas
Anemia
1
–
Neuro-musculares
Miastenia gravis
0.4
–
Psquiátrica
–
5
Otras
0.6
6
Sin causa
15
–
CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pensando en las principales causas de disnea, ciertos elementos clínicos nos pueden ayudar a hacer el diagnóstico diferencial. Tras una extensa revisión bibliográfica, escasos artículos evalúan la utilidad de la clínica en el diagnóstico de pacientes cuyo síntoma principal fuera la disnea (2), sin embargo, para condiciones específicas, especialmente EPOC e insuficiencia cardiaca, múltiples estudios evalúan la utilidad de los síntomas y signos clínicos para su diagnóstico, pero lamentablemente presentan algunos sesgos en la selección de los pacientes incluidos y en la aplicación del gold standard para el diagnóstico. Dado las debilidades de estos estudios, es difícil evaluar la especificidad de los síntomas o signos clínicos para los diagnósticos finales de un enfermo que consulta por disnea. A pesar de esto, la Tabla 3 resume algunos elementos clínicos que orientarían hacia alguno de los diagnósticos más frecuentes.
Tabla 3: Signos y síntomas que orientan para el diagnóstico de EPOC, asma, insuficiencia cardiaca y enfermedades intersticiales.
LR (+)
LR (-)
EPOC
Antecedente de EPOC (5)
5.6
0.2
Tiempo de espiración forzada mayor a 9 seg (5)
6.7
0.6
Tórax en tonel (6)
10
0.9
Roncus (6)
5.9
0.95
Hipersonoridad a la percusión (6)
4.8
0.73
Asma
Sibilancias con disnea (7)
13.3
0.4
Sibilancias con frío (7)
9.3
0.4
Insuficiencia Cardiaca
Antecedente de Enfermedad Coronaria (8)
7.1
0.8
Antecedente de Angina (8)
6.1
0.8
Uso de diuréticos o iECA (8)
6.0-10.6
0.3-0.4
Ortopnea (8)
39.1
0.8
Disnea Parxística Nocturna (8)
35.5
0.7
Yugulares visibles (8)
12.5
0.7
Hepatomegalia (8)
5.6
0.9
Reflujo hepato yugular (8)
19.7
0.7
Crépitos basales (8)
12.4
0.6
Auscultación de un 3er ruido (8)
30
1
Palpación de ápex desplazado (9)
16.5
Enfermedades Intersticiales
Antecedentes de exposición laboral a tóxicos ambientales o hobbies (pájaros) (10)
Uso de medicamentos que causan daño pulmonar (amiodarona, aspirina, nitrofurantoína, metotrexate) (10)
Crépitos (2,9)
Dedos en palillo de tambor(9)
RESUMEN
Como clínicos tenemos el desafío de lograr un buen diagnóstico en enfermos con disnea. Las principales causas de disnea crónica en adultos son EPOC, asma, insuficiencia cardiaca, enfermedades intersticiales y angina. Algunos elementos de la historia y del examen físico nos pueden ayudar a diagnosticar la etiología, donde el conocer las asociaciones y su valor nos ayudará a hacer un mejor y más eficiente nuestro diagnóstico.
REFERENCIAS
1. Svendstrup Nielsen L, Svanegaard J, Wiggers P, Egeblad H. The yield of a diagnostic hospital dyspnoea clinic for the primary health care section. J Int Med 2001; 250: 422-8.
2. Pratter M, Curley F, Dubois J, Irwin R. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 1989; 149: 2277-82.
3. Real Academia de la Lengua Española. Disponible en: www.rae.es. Accedido 03 de Junio de 2007.
4. Mahler D, Harper A, Lentine T, Scout J, Beck K, et al.
5. Straus SE, McAlister FA, Sackett DL, Deeks JJ; CARE-COAD2 Group. Clinical Assessment of the Reliability of the Examination-Chronic Obstructive Airways Disease. Accuracy of history, wheezing, and forced expiratory time in the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med. 2002;17(9):684-8.
6. Holleman D, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation? JAMA 1995; 273 (4): 313-9.
7. Sistek D, Tschopp JM, Schindler C, Brutsche M, Ackermann-Liebrich U, et al. Clinical diagnosis of current asthma: predictive value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study. Eur Respir J 2001; 17: 2149.
8. Fonseca C, Morais H, Mota T, Matias F, Costa C, et al; EPICA Investigators. The diagnosis of heart failure in primary care: value of symptoms and signs. European J Heart Failure 2004; 6: 795-2000.
9. Karnani N. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 2005; 71 (8): 1529-38.
10. British Thoracic Society and Standards of Care Committee. The Diagnosis, Assessment and Treatment of Diffuse Parenchymal Lung Disease in Adults. Thorax 1999; 54: 1-28.