Medicina Familiar
Sífilis primaria: enfrentamiento diagnóstico y terapéutico.
Sífilis primaria: enfrentamiento diagnóstico y terapéutico.
Autor: Dr. Felipe Oyarzún Aguirre, Residente Medicina Familiar PUC. Editor: Dr. Alfredo Rodríguez N. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.
Introducción:
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son consideradas en el mundo como un problema de salud pública. Estas constituyen infecciones asintomáticas con consecuencias irreversibles y cuyo principal mecanismo de transmisión es la vía sexual (1). Según estimaciones de la OMS más de un millón de personas adquieren una ITS cada día, estimándose anualmente unos 500 millones de personas que contraen alguna de las cuatro infecciones más prevalentes en el mundo: Clamidia, Gonorrea, Sífilis o Tricomoniasis. Además se considera que una ITS no tratada aumenta la probabilidad de adquirir la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), constituyendo una carga de enfermedad importante para los sistemas de salud (2).
En Chile, según datos del departamento de estadística e información en salud (DEIS) del año 2014, un 39% de las enfermedades de notificación obligatoria (ENO) correspondieron a enfermedades de transmisión sexual (3). En el caso particular de la sífilis esta ha mostrado tasas estables que fluctúan entre 19,7 x 100.000 habitantes en el año 2005 hasta un máximo de 25,4 x 100.000 habitantes en el año 2013. Desde el año 2007 las tasas más elevadas de sífilis se han concentrado en el grupo de 20-34 años, con una tasa de 22,3 x 100.000 habitantes el año 2014, representando alrededor del 45% del total de casos (1).
Sífilis Primaria
La sífilis es una enfermedad sistémica causada por el treponema pallidum. Por consenso nacional se llama sífilis precoz a aquella que ocurre con menos de un año desde el contagio y sífilis tardía aquella que ha transcurrido más de un año desde el contagio, y que a su vez se divide en sífilis latente tardía y sífilis terciaria. Cabe destacar que la presentación de la sífilis en su manifestación neurológica puede ocurrir en cualquiera de estas etapas, y que el período de contagiosidad de la sífilis ocurre solo durante el estadío primario, secundario y de latencia (1).
Sospecha diagnóstica
Se debe iniciar con la presentación del paciente que consulta por úlcera genital. Las úlceras genitales se han definido como la presencia de una o más úlceras mucocutáneas que se encuentran en la zona genital, periné o ano, basándo su diagnóstico en la historia clínica, exámen físico y en hallzgos de laboratorio (4). El principal diagnóstico diferencial de las úlceras genitales en nuestro medio corresponde a identificar si nos enfrentamos a un herpes genital o sífilis primaria, siendo la primera mucho más frecuente.
Diagnóstico Sífilis Primaria
Corresponde a la primera etapa de la infección y su periodo de incubación es de 4 semanas (rango 1-90 días), siendo el chancro primario la principal forma de presentación. El chancro aparace en el punto de inoculación del treponema, como una pequeña erosión que luego se ulcera, habitualmente única, indolora y con bordes bien definidos, de base indurada, con exudado seroso en su superficie, pudiéndose asociar a adenopatía regional no dolorosa, única o múltiple. Sin tratamiento el chancro puede desaparecer de forma espontánea en un período de 3 a 8 semanas.
1. Métodos directos de confirmación diagnóstica:
Corresponden a aquellos por los cuales es posible observar la presencia del treponema pallidum. De ellos el más antiguo y conocido es la microscopía de campo oscuro (MCO) que visualiza caracteristicas morfólogicas y motilidad de la espiroqueta. Este test prácticamente no se utiliza por su limitada sensibilidad, ya que, depende de varios factores entre los que destaca contar con un personal entrenado, obtener una buena muestra y analizar en menos de 30 minutos desde su toma. Como alternativa a este método ha surgido la reacción de polimerasa en cadena (RPC) que propone la detección de genes del treponema pallidum, especificamente para el gen tpN47 y el gen polA (5). En el año 2013 se ha publicado una revisión sistemática donde se evalúo la sensibilidad, especificidad y likelihood ratios (LR) de la RPC en el diagnóstico de sífilis (6), mostrando que la sensibilidad es mayor en úlceras sospechosas de sífilis (78,4% [68,2-86]) con una específicidad de casi el 95% para el sitio de la infección, y con LR positivos >20 para el sitio de la lesión.
La RPC permite un diagnóstico y tratamiento oportuno, pudiendo ser de utilidad en condiciones que se altera el resultado de la serología convencional como son el embarazo, la edad avanzada, las mesenquimopatías y las neoplasias (7).
2. Métodos indirectos de confirmación diagnóstica:
Los test serológicos siguen siendo los métodos de elección, siendo los más conocidos los test treponémicos y no treponémicos.
Los tests no treponémicos se refieren a anticuerpos contra antígenos de la célula huésped que ha sido dañada por el treponema pallidum. De ellos los más utilizados son el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y el R.P.R (Rapid Plasma Reagin). Ambos permiten un anállisis cuntitativo y cualitativo.
Los test treponémicos por su parte corresponden a FAT-Abs (fluorescente treponemal antibody absortion) y MHA – TP (microhemagglutination assay for antiboyd to treponema pallidum), que detectan anticuerpos específicos contra el treponema y se consideran confirmatorios de la enfermedad, permanenciendo positivos de por vida. En la tabla 1 se describen la sensibilidad y específicidad de estos test (8).
Tabla 1. Sensibilidad y Especificidad de Test No Treponémicos y Treponémicos
Test
% Sensibilidad según estadío de la Infección
% Especificidad
Primaria
Secundaria
Latente
Tardía
VDRL
78 (74-87)
100
95(88-100)
71(37-94)
98(96-99)
RPR
86 (77-100)
100
98(95-100)
73
98(93-99)
FTA-ABS
84(70-100)
100
100
96
97(94-100)
MHA-TP
76(69-90)
100
97(97-100)
94
94(99-100)
Tratamiento
El tratamiento de la sífilis primaria sigue siendo Pencicilina Benzatina 2,4 millones im 1 vez por semana (2 veces), según norma ministerial (1). Una reciente revisión sistemática publicada en el Journal of the American Medical Association (JAMA) el año 2014 llega a la misma conclusión, es decir, la penicilina sigue siendo el tratamiento de elección (9). En caso de que el paciente sea alergico a la penicilina el uso de antibiótico alternativo es la Doxiciclina o Tetraciclina como se muestra en la siguiente tabla (1,9):
Tabla 2: Tratamiento farmacológico de Sifilis primaria.
Terapia Primaria
Alternativa
PNC B 2,4 millones U IM 2 dosis.
Doxicilclina 100 mg 2 veces al dia por 14 días
Tetracicilina 100 mg oral 4 veces al día x 14 días
Azitromicina, 2 g 1 vez solo si no hay posibilidad de otras opciones.
Seguimiento serológico
Se realiza con la misma técnica no treponémica cuantificada en los meses 1-3-6-12 luego de realizado el tratamiento y se define al paciente adecuadamente tratado, en la sífilis precoz, como aquel que disminuye en 2 o más diluciones el test no treponémico al mes de tratamiento; si por el contrario los títulos se mantienen o aumentan de dilución se considerar fracaso o reinfección.
Conclusión
Las ITS continúan siendo un problema de salud pública. La sífilis primaria es el principal diagnóstico diferencial del paciente que se presenta con úlcera genital y debe confirmarse siempre con algún método diagnóstico complementario.
Los test treponémicos y no treponémicos presentan una buena sensibilidad y especificidad, por lo cual se recomienda su utilización como principal método diagnóstico. Los test no treponémicos se positivizan en presencia de la enfermedad y la mayoría de las veces se negativizan con el tratamiento adecuado. Los test treponémicos se utilizan para confirmar la enfermedad y se mantientienen siempre positivos.
Es importante el enfrentamiento diagnóstico oportuno de la sífilis primaria en APS, tanto para un tratamiento precoz, como para la prevención de su ocurrencia y contagiosidad.
Referencias:
Norma General Técnica Nº187 aprobada por Resolución Exenta Nº484 del 20 de Mayo 2016. NORMAS DE PROFILAXIS, DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL (ITS) www.minsal.cl
OMS Página web http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs110/es/
FUENTE: DEIS. Acceso 7 noviembre, 2016. Serie histórica. http://www.deis.cl/estadisticas-eno/
Roett MA, Mayor MT, Uduhiri KA. Diagnosis and Management of Genital Ulcer. Am Fam Physician. 2012; 85 (3): 254-262
S Ratnam. The Laboratory diagnosis of Syphilis. Can J Infect Dis Med Microbiol 2005; 16 (1):45-51
Gayet-Ageron A1, Lautenschlager S, Ninet B, Perneger TV, Combescure C. Sensitivity, specificity and likelihood ratios of PCR in the diagnosis of syphilis: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Infect 2013; 89:251-256
García C Patricia, Grassi C Bruno, Fich S Félix, Salvo L Aurelio, Araya C Luis, Abarzúa C Fernando et al . Laboratory diagnosis of Treponema pallidum infection in patients with early syphilis and neurosyphilis through a PCR-based test. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2011 Aug [cited 2017 Jan 10] ; 28( 4 ): 310-315. Available from: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182011000500002&lng=en. http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182011000500002.Sex Transm Infect 2013; 89:251-256
Larsen S, Steiner B, Rudolph A. Laboratory Diagnosis and Interpretation of Tests for Syphilis. Clinical Microbiology Revies, Jan 1995, p1-21
Treatment of Syphilis: A Systematic Review . Celement ME, Okeke NL, Hicks CB. JAMA. 2014; 312 (18):1905-1917