Medicina Familiar
SIGNOS DE ALARMA EN EVALUACIÓN PREDEPORTIVA
SIGNOS DE ALARMA EN EVALUACIÓN PREDEPORTIVAAutor: Dra. Macarena Zulueta B., Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
INTRODUCCIÓN:
La literatura sugiere que el riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC) es mayor en la población atleta(1), en hombres (1) y a medida que se aumenta en edad (2). Es importante destacar que el deporte actúa como gatillante de estos episodios en pacientes con factores de riesgo o con patología cardiaca específica, pero no es la causa en sí de estas muertes (3)
Es importante destacar que la incidencia de MSC en atletas es baja, estimándose entre 1 y 3 por 100.000 atletas-año (3) De los pacientes que presentan MSC, entre un 10 y 18% tienen historia familiar de muerte cardiaca prematura y entre un 18 y 50% presentó algún síntoma cardiovascular previo (3). Es ese grupo de pacientes el que podría beneficiarse de una completa evaluación pre deportiva.
¿EN QUÉ CONSISTE UNA EVALUACIÓN PREDEPORTIVA?
Una evaluación pre deportiva (EPD) es una práctica médica sistemática utilizada como screening antes de una participación deportiva con el propósito de identificar anomalías que pudiesen provocar muerte súbita o una progresión de alguna patología (4)
La EPD incluye como screening básico una buena historia clínica, y un examen físico completo, con énfasis en el sistema cardiovascular. Según una revisión sistemática de moderada calidad también debería incluir un ECG, pues aumenta la sensibilidad de la evaluación y tiene un LR+ > 10 (5).
¿CUÁNDO DERIVAR A UN CARDIÓLOGO PEDIÁTRICO?I. Anamnesis personal:
Síncope de características cardiogénicas (6, 7): la mayoría de los síncopes en los niños y adolescentes son vasovagales y por lo tanto, benignos. Existen, sin embargo, síncopes cardiogénicos, debe hacer sospechar una patología cardiaca que predisponga a MSC, y cuyas características son:
Aparición durante ejercicio
Sin pródromo (mareo, alteración de visión, cefalea fugaz, náuseas, malestar abdominal, palidez, sudoración)
Asociado a dolor torácico o síntomas vasovagales
Aparición durante situaciones de estrés o emociones intensas, nadando, con estímulos auditivos fuertes.
Con examen físico alterado
Antecedentes familiar
Palpitaciones (8,9): en pacientes pediátricos son por lo general benignas, sin embargo se considera signo de alarma en caso de:
Ser de inicio y término brusco
Ser desencadenadas por ejercicio
Estar asociadas a síncope, dolor torácico, sudoración, náuseas o disnea
Dolor torácico en ejercicio (9, 10, 11) también suele ser benigno, sin embargo se considera como signo de alarma en caso de:
Ser opresivo, irradiado a cuello o brazo izquierdo
Ser desencadenado por ejercicio intenso y que se alivie en ejercicio.
Estar acompañado por síntomas neurovegetativos / palpitaciones / síncope
Presentar antecedente familiar de muerte súbita
Examen físico alterado (soplo patológico)
Importante: si el dolor es de inicio reciente y sin historia previa no olvidar la posibilidad de que sea secundario a una miocarditis aguda.
Disnea (9, 12): que sea concordante con la intensidad del ejercicio o bien si el paciente se cansa mucho antes que sus compañeros.
Este síntoma es bastante subjetivo, y la mayor parte de las veces ocurre como consecuencia de un mal acondicionamiento físico o un asma no compensada.
II. ANAMNESIS FAMILIAR (preguntar por 2 generaciones previas) (12, 13)
Muerte súbita o inexplicada en una persona menor de 50 años
Miocardiopatía Hipertrófica
Síndrome de Marfán
Síndrome QT largo
Arritmia cardiaca
III. Examen Físico: (2, 4, 9, 12, 14,15)
Pulso irregular
Pulsos femorales débiles
Presión arterial > p95
Desdoblamiento fijo del 2° ruido
Soplo patológico (diastólico, holosistólico, intensidad > III/VI, con alteración del 2° ruido, soplos rudos o ásperos, si aumenta con maniobras valsalva o al ponerse de pie)
Estigmas de Síndrome de Marfán
IV. ECG 12 derivadas con criterios patológicos: (2,3) aún persiste la controversia sobre la necesidad de estudiar de forma rutinaria con un ECG a los jóvenes que iniciarán un nuevo deporte o que lo realizarán de manera competitiva. Esto se debe a que existe una gran cantidad de falsos positivos dados, principalmente por alteraciones fisiológicas generadas en los corazones de pacientes atletas (corazón del atleta), lo que se traduce en mayores costos en salud, suspensiones innecesarias de deportistas, y una gran ansiedad en pacientes y sus familias.
Expertos estadounidenses y la AHA (American Heart Association) no consideran el ECG en el screening universal, mientras que algunos grupos europeos sí lo hacen. Lo importante es tener en cuenta que el ECG pediátrico no se interpreta con los mismos valores del adulto y que se requiere formación específica y experiencia para su interpretación.
RESUMEN:
Existen síntomas y signos de alarma que orientan la existencia de ciertas patologías que predisponen a una MSC en atletas jóvenes. La EPD tiene como objetivo pesquisarlos.
Una correcta anamnesis y un examen físico apropiado permite una buena aproximación a estos pacientes, y son las principales herramientas con las que contamos en atención primaria.
Ante la existencia de banderas rojas en la anamnesis personal o familiar del paciente, en su examen físico o en el ECG se sugiere suspender actividad física y derivar a un cardiólogo pediátrico.
Considerando que la interpretación del ECG infantil es diferente al ECG del adulto, su solicitud debe realizarse sólo en caso que quien lo solicita cuente con los conocimientos y experiencia para su interpretación. En caso que esto ocurra, se sugiere pedir el examen en un lugar donde sea interpretado por quien tenga esas competencias, o bien derivar al paciente.
REFERENCIAS
(1) Corrado D, Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol. 2003;42:1959–63
(2) Yáñez.F. (2012). Evaluación Médica previa a la práctica deportiva para deportistas aficionados y de nivel competitivo. Rev Méd Clin. Condes, 23, 236-243
(3) Andrea Menafoglio. (2013). Cardiovascular screening in young athletes. Cardiovascular Medicine, 16 (1), 11-19.
(4) Verdugo.F. (2012). Evaluación Preparticipativa en Jóvenes ¿cuánto es suficiente?. Rev. Med. Clin. Condes, 23, 245-252
(5) Kimberly G. Harmon. (2015). The effectiveness of screening history, physical exam and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: A systematic review / meta-analysis. ELSEVIER, 48, 329 – 338.
(6) J. Eiris Puñal (2005), Sincope en el adolescente. Orientación diagnóstica y terapéutica. An Pediatr (Barc) 2005; 63 (4): 330-9
(7) Manikum Moodley.(2013). Clinical Aproach to Syncope in Children. ELSEVIER , 20, 12-17
(8) Batra, A. S.; Hohn, A. R. (2003). Consultation with the specialist: palpitations, syncope, and sudden cardiac death in children: who’s at risk?. Pediatrics in Review, 24 (8), pp. 269-75.
(9) Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas. (Febrero 2015). Guía Clínica de Evaluación Cardiovascular previa a la práctica deportiva en pediatría. 1-74.
(10) Francisco J.Rubio Pérez. (2016). Dolor Precordial con esfuerzo físico causado por una miocarditis aguda. Rev Pediatr Aten Primaria, 18, 5 – 10.
(11) David Crespo Marcos. (2010). Dolor Torácico. Rev Pediatría de Atención Primaria, 12, 95 – 107.
(12) Díaz, F. (2010). Rol de la evaluación preparticipativa en adolescentes, en el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares y prevención de muerte súbita. Rev Med Chile, 138, 223-232.
(13) C. Moreno Pascual. (2012). Examen de Aptitud Deportiva. Pediatría Integral, XVI (8), 605 – 616.
(14) Michael E. Mcconnell, M.D. (1999). Heart Murmurs in Pediatric Patients: When Do You Refer?. American Family Physician, 60 (2), 558 – 564.
(15) Faerron Ángel, Jorge E. (2005). Abordaje clínico de soplos cardiacos en la población pediátrica. Acta Pediátrica Costarricense,19(1), 21-25.