Medicina Familiar
¿Cómo manejo a mi paciente con Síndrome de Ovario Poliquístico?
¿Cómo manejo a mi paciente con Síndrome de Ovario Poliquístico?
Autor: Dra. Javiera Canessa C, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. (si MFA), Médico Familiar PUC
Introducción:
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la alteración endocrinometabólica más frecuente en mujeres en edad fértil (1), con prevalencias que oscilan entre 6% a 20%, según los criterios diagnósticos que se utilicen (2). Por otro lado, además de ser la principal causa de hiperandrogenismo y anovulación, se ha asociado a múltiples comorbilidades y complicaciones (3). Algunas de estas son: mayores tasas de infertilidad (40%)(4), mayor probabilidad de desarrollar cáncer de endometrio (OR: 2.79)(5), depresión (OR: 4,03)(6), síndrome metabólico (OR: 2,88)(7), DM2 (OR: 4,43)(7), dislipidemia (OR: 3,2)(8) y mayor mortalidad cardiovascular (OR: 3,3)(9), todos con significancia estadística. Es por esto que resulta fundamental el adecuado diagnóstico y tratamiento de estas pacientes.Diagnóstico:
En la actualidad, la mayoría de las guías clínicas, consensos y organizaciones internacionales, recomiendan emplear los criterios de Rotterdam, establecidos en el año 2003. Según estos, se requiere la presencia de 2 de las 3 alteraciones siguientes para realizar el diagnóstico:
1.- Hiperandrogenismo clínico y/o laboratorio.
2.- Oligomenorrea o amenorrea.
3.- Ovarios políquisticos a la ecografía.
Además se deben descartar causas secundarias de hiperandrogenismo, solicitando TSH, Prolactina y 17-OH Progesterona en todos los pacientes y otros exámenes adicionales, como B-hCG o Cortisol urinario, según sospecha (10,11).Evaluación:
En cada control, se debe medir la circunferencia de cintura, presión arterial e IMC. Además al examen físico se deben buscar signos de hiperandrogenismo (acné, alopecia, hirsutismo) e insulinorresistencia (acantosis nigricans, acrocordones)(10,12).
En cuanto a los exámenes de laboratorio, además de excluir otras causas de hiperandrogenismo con los exámenes previamente mencionados, se debe solicitar glicemia o TTGO y perfil lipídico a todas las pacientes (10,11).
Exámenes opcionales son la medición de Testosterona total + SHBG y la ecografía, ya que si cumplen con 2 de los 3 criterios, no son necesarios para establecer el diagnóstico (10).Tratamiento:
En relación al tratamiento de este complejo síndrome, éste dependerá de los síntomas que presente la paciente (13). A continuación detallaremos las diferentes alternativas.
1.- Cambio estilo de vida:
Incluye ejercicio, dieta, baja de peso y suspender tabaquismo. Sería la primera línea de tratamiento para las alteraciones metabólicas y prevención CV, especialmente si la paciente presenta sobrepeso/obesidad, dislipidemia e insulinoresistencia (12).
Múltiples estudios no controlados pequeños han observado que mejoraría la calidad de vida, hiperandrogenismo, ciclicidad menstrual, fertilidad y otras alteraciones reproductivas (14,15).
Una Revisión Sistemática (RS) Cochrane realizada el año 2011, observó evidencia limitada que disminuiría score de hirsutismo, peso e insulina, sin encontrar Ensayos Clínicos Randomizados (RCT’s) que evaluaran outcomes reproductivos (14).
2.- Metformina:
Estaría indicada en pacientes con SOP y DM2 o Intolerancia a la glucosa, sin resultados con cambios en el estilo de vida (12), en pacientes con alteraciones menstruales si tienen contraindicación para la utilización de ACO’s (11) y para mejorar fertilidad en pacientes sin obesidad (IMC < 30) (16).
Una RS Cochrane del año 2012, que comparó el uso de Metformina versus Placebo e incluyó a 44 RCT, observó que mejoraría la frecuencia menstrual (OR: 1,72), la tasa de ovulación (OR: 1,81) y la tasa de embarazo (OR: 2,31). Además disminuiría testosterona total (DM: -0,6) e insulina (DM: -3,51). No notó diferencias estadísticamente significativas entre grupos, en relación a la tasa de nacimientos, IMC, SHBG ni perfil lipídico. En cuanto a los efectos adversos del uso de este medicamento, observó mayor probabilidad de desarrollar complicaciones gastrointestinales, como dolor abdominal o diarrea (OR: 4,27) (17).
3.- Anticonceptivos Orales (ACOs):
Es la primera línea de tratamiento para hirsutismo/acné y alteraciones menstruales (11,13).
En cuanto a qué ACOs preferir en estas pacientes, la evidencia aún es insuficiente para determinarla (10,11). Según expertos de la Red de Salud UC, debemos utilizar ACOs con progestina antiandrogénica si esta es posible (Acetato de ciproterona, clormadinona, drospirenona o dienogest) o Levonorgestrel, único ACO disponible en la mayoría de los consultorios de nuestro país. En caso de utilizar ACOs con Acetato de ciproterona, recomiendan utilizarlo por un plazo no superior a 6 meses, por el mayor riesgo de desarrollar eventos trombóticos, aumento de peso y triglicéridos. La duración del tratamiento debiese ser, en la mayoría de las pacientes, hasta deseo de embarazo.
Una RS Cochrane del año 2007, encontró 6 RCT que comparaban el uso de Metformina versus ACOs, con pocos participantes (n total: 174) y tiempos de seguimiento entre 4-12 meses (media: 6 meses), y observó que el uso de ACOs mejoraría la frecuencia menstrual (OR: 0.08) y el índice de andrógenos libre (DM: 3,69). En cambio la Metformina disminuiría la Insulina (-3,46) y triglicéridos (DM: -0,48), todos estimadores puntuales con relevancia estadística. En cuanto a los efectos adversos, la Metformina produciría mayores complicaciones gastrointestinales, como diarrea vómitos o náuseas (OR: 7,75) y los ACOs otros tipos de complicaciones, como cefalea, aumento de PA o depresión (OR: 0,11). En cuanto al uso combinado de ambos fármacos, solo existían 2 RCT, con pocos participantes (n: 20), por lo que faltan estudios de buena calidad y a más largo plazo para poder concluir qué beneficios tendría la asociación (18).
4.- Antiandrógenos:
Estarían indicados como terapia única en pacientes con hiperandrogenismo, si presentan contraindicación o la paciente no desea ACOs, y como terapia coadyuvante con ACOs, en casos de hiperandrogenismo moderado/severo o leve si no responde a ACOs tras 6 meses a 1 año de tratamiento. Debido al riesgo de feminización de feto masculino asociado a su uso, se debe asegurar anticoncepción adecuada, previo a iniciar tratamiento (19).
Existen diversas alternativas, como Espironolactona, Finasteride, Flutamida o Acetato de Ciproterona, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos, según estudios pequeños y tiempos de seguimiento cortos (2, 20).
Una RS realizada el año 2008 y que incluyó 12 RCT con 18 comparaciones, tamaños muestrales pequeños (n total: 506) y tiempos de seguimiento cortos (6 meses-1 año), observó que serían superiores a placebo y Metformina, con significancia estadística en mejorar el score de Ferriman-Gallwey y que faltarían RCT que evaluaran sus efectos adversos y que los compararan directamente con el uso de ACOs (21).
Según lo conversado con los expertos de la red de salud UC, debiésemos utilizar Espironolactona, 50-100 mg cada 12 horas, ya que tiene menos efectos adversos que otros antiandrógenos. Según evolución se puede ir disminuyendo dosis progresivamente, para evitar hiperandrogenemia de rebote.Conclusiones:
Si bien aún no existe consenso ni evidencia suficiente para determinar con precisión diversos aspectos de este complejo síndrome, es importante considerar que el manejo deberá ser individualizado, dependiendo de las características, síntomas y expectativas de cada paciente, teniendo en cuenta además que en APS contamos con la mayoría de los fármacos que están indicados para tratar los síntomas que pueden presentar.
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