Medicina Familiar
Evaluación de la Angina estable en la Atención Primaria
Evaluación de la Angina estable en la Atención Primaria
Autor: Dr. Jorge López Gálvez, residente Medicina Familiar mención Adulto UC.Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC
Introducción
La angina estable es clásicamente definida como una sensación de discomfort o dolor en el pecho, cara interna del brazo o mandíbula producido en forma predecible por factores que incrementan la demanda de oxígeno miocárdica, y que es aliviada por el reposo o uso de nitroglicerina en menos de 10 minutos (1). Se trata de una de las manifestaciones de la cardiopatía coronaria, relacionada al fenómeno fisiopatológico de la obstrucción del lumen coronario por placas aterescleróticas ubicadas en la capa íntima, considerándose en términos generales que obstrucciones superiores a 65%-75% pueden generar isquemia transitoria y angina (2).Epidemiología
Se trata de una condición de alta prevalencia en la población, con un aumento progresivo en relación a la edad, estimándose una prevalencia del 16% de hombres y 10% de mujeres entre 65 y 74 años en Reino Unido, con una mortalidad anual del 1-2% y una tasa de IAM del 2-3% (3). En Chile figura como la segunda causa de mortalidad en forma global (4) y se ubica en el lugar 12 entre las causas de AVISA (5).
La mortalidad por cardiopatía coronaria durante los últimos 40 años ha cursado con una clara disminución en las naciones desarrolladas, hecho también visible en Chile, si bien con menor intensidad (6).
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo cardiovascular son bien conocidos, y a través de cohortes como la de Framingham se han podido generar algoritmos predictivos de evaluación de éste, considerando como factores la edad, el sexo, el perfil lipídico, antecedente de diabetes mellitus, cifras de presión arterial y el tabaquismo (7). Es importante destacar que junto a estos factores clásicos, se han identificado variables psicosociales como factores de riesgo independiente asociados al desarrollo de infarto, con una fuerza de asociación de magnitud semejante a los niveles de lípidos, el tabaquismo, o el antecedente de diabetes mellitus (8)¿Es angina estable?
Entre las causas de dolor torácico en las consultas en atención primaria, sólo cerca de un 11% se explican por angina estable, siendo la mayoría de las causas etiologías musculoesqueléticas, de pared torácica o inespecíficas (9).
El valor de la historia clínica y el examen físico en la población consultante en la atención primaria para apoyar la sospecha diagnóstica han sido estudiados. No obstante, las revisiones sistemáticas que evalúan esta evidencia no permiten llegar a conclusiones claras, ya sea por la alta heterogeneidad de los resultados, o por la calidad metodológica de las revisiones (10,11).
Sin embargo, un estudio reciente realizado en consultas ambulatorias en Alemania, de buena calidad metodológica, permitiría apoyar al clínico en su conducta. Si bien ninguno de los resultados por separado posee la fuerza necesaria para generar cambios de conducta, al combinarlos a través de una regla predictiva se obtienen resultados más atractivos(12,13):
Como vemos, el mayor aporte de esta regla es la disminunción de la probabilidad de presentar cardiopatía coronaria en caso de no presentar los elementos evaluados.
Diversas guías clínicas recomiendan apoyar la conducta en la siguiente pauta, que considera la edad, el sexo, y las características del dolor (no anginoso, angina atípica o típica). Su mayor limitante es haber sido realizada en población evaluada en consultas de cardiología (14).
Se plantea que individuos con una baja probabilidad (menor a 25%) pretest, el estudio debiera enfocarse en causas no coronarias de dolor. En tanto, en probabilidades intermedias (entre 25 y 75%) existirá beneficio de realizar tests no invasivos. En individuos con alta probabilidad (mayor a 75%) el estudio debiera enfocarse en evaluar pronóstico (15).Conclusiones
La cardiopatía coronaria presenta una alta prevalencia, con cifras de mortalidad en disminución en el mundo y en Chile. El diagnóstico de angina estable es eminentemente clínico: El sexo, la edad, y las características del dolor son los factores más relevantes a considerar en la evaluación del paciente. El uso de tests diagnósticos debe realizarse considerando la probabilidad pre test de cada paciente.
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