Medicina Familiar
Utilidad de las medidas no farmacológicas en pacientes con abuso o dependencia de drogas
Utilidad de las medidas no farmacológicas en pacientes con abuso o dependencia de drogas
Residente: Dr. Daniel Riveros Galaz. Residente de Medicina Familiar, Departamento de Medicina Familiar UC.Editor: Dra. Luz Montero Ossandón. Académico del Departamento de Medicina Familiar UC.
¿Cuál es la dimensión del problema?
La definición de droga está descrita en términos de su origen, uso y efecto sobre el organismo: entendida como “toda sustancia mineral, vegetal o animal. Usada en la medicina, en la industria o en las bellas artes” o “preparado medicamentoso con efecto estimulante, deprimente, narcótico o alucinógeno en el organismo”(1). Según su efecto sobre el sistema nervioso central se clasifican como: depresora, estimulante y perturbadora. Las de uso más frecuente son marihuana, cocaína y pasta base.
Bajo una mirada conductual(2), los problemas generados por el uso de sustancias pueden ser catalogados como trastornos por consumo de sustancias (abuso o dependencia ) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicación o abstinencia).
Los aspectos epidemiológicos y sociodemográficos se exponen en la primera parte de esta publicación pero es importante tener presente que el enfrentamiento inicial debe estar enfocado en 1) establecer con la mayor precisión posible el diagnostico y dimensionar la magnitud del problema. 2) determinar la motivación al cambio y, 3) definir que opciones terapéuticas tenemos para ofrecerle. También tener en consideración que existe grupos especiales que pueden requerir otro tipo de intervenciones asociadas.
¿Con qué alternativas terapéuticas contamos?
Existe insuficiente evidencia disponible y con limitaciones en la calidad metodológica que la sustenta, para pacientes que acuden solicitando atención por problemas que derivan de su consumo. Las motivaciones de estos pueden ser innumerables y muy diversas. En esta publicación serán categorizadas como: alternativas de manejo no farmacológico y farmacológico pero nos centraremos en las primeras.
Alternativas de Manejo No Farmacológico
Control de casos (case management o CM)(3).
El CM es una estrategia que ha demostrado efectividad en pacientes con condiciones de salud complejas y que requieren múltiples intervenciones. Está centrada en el usuario y se caracteriza por la presencia de un profesional a cargo de la planificación y monitoreo del plan de manejo; la abogacía y vinculación del usuario con otros servicios de apoyo y otras entidades comunitarias. Existe una revisión sistemática con meta-análisis(8) de buena calidad metodológica donde se compara a usuarios (abusadores y dependientes de cocaína, marihuana, opioides y alcohol) asignados a CM con aquellos que no reciben dicha intervención, demostrándose en aquellos que la reciben una mejor adherencia a los sistemas de apoyo (DEM 0,42 (95% IC 0.21, 0.62) p=0.001). En este mismo grupo no se habría demostrado diferencias en el nivel de consumo comparados con los que no reciben la intervención (DEM: 0.12 (95% IC -0.09, 0.29) p=0.20). El análisis de subgrupos demostró que aquellos que reciben CM comparados con tratamiento habitual (forma estándar de derivación) tienen mejor adherencia a los sistemas de apoyo DEM: 0,42 (95% IC 0.21-0.62) p=0.001) pero no disminuyen su nivel de consumo (DEM 0.12 (95% IC -0.09-0.29) p=0.20). Y al comparar CM con otras intervenciones (como psicoeducación, consejería en drogas o una variante de entrevista motivacional) se mantiene el efecto en la adherencia (DEM 0.22 (95% IC 0.08-0.38) p=0.002) pero acá se reporta un efecto positivo sobre el nivel de consumo (DEM 0.23 (95% IC 0.08-0.38) p=0.002). No se reportan efectos adversos en esta revisión sistemática.
En definitiva, podemos decir que el CM, comparado con tratamiento estándar y otras intervenciones psicosociales mejora la adherencia a otros sistemas de apoyo pero la evidencia no es contradictoria en el nivel de consumo.
Entrevista motivacional (EM)(4)
La EM es un método semi-directivo centrado en el usuario. Destinado a potenciar la motivación intrínseca al cambio, que se fundamenta en la exploración y resolución de la ambivalencia que evidencian los pacientes en el proceso de cambio de una conducta. Para esta intervención existe una revisión sistemática(9) de buena calidad metodológica que evalúa su efectividad en pacientes con abuso y dependencia a marihuana, cocaína, alcohol y policonsumo. Los pacientes fueron asignados a EM y se compararon con aquellos en que no fueron intervenidos o que recibieron manejo habitual (entendiendo esto como la forma habitual de derivación a especialista con mínima o nula intervención adicional). Se evaluó disminución del nivel de consumo, preparación para el cambio y adherencia a tratamiento (entre otros outcomes) en diferentes momentos: inmediato post-intervención, a corto plazo (1-6 meses), mediano plazo (6-12 meses) y largo plazo (más de 12 meses). Los resultados reportados en la comparación de EM con no intervenir demostraron superioridad estadísticamente significativa en nivel de consumo, cuyo efecto se pierde pasado el año de seguimiento (DEM: 0.79 (95% IC 0.48-1.09) I2 1%; DEM: 0.17 (95% IC 0.09-0.26) I2 24%; DEM: 0.15 (95% IC 0.04-0.15) I2 22% y, DEM: 0.06 (95% IC -0.16-0.20) 1 RCT respectivamente). En adherencia a tratamiento no se demostró superioridad (DEM: 0.26 (95% IC -0.0-0.52). Además, cuando se comparó la EM con manejo habitual, no se encontro diferencias entre éstas comparaciones (tanto en disminución del nivel de consumo como en adherencia a tratamiento). El primer outcome reporta DEM: 0.01 (95% IC -0.09-0.11) I2 0%; DEM: 0.01 (95% IC -0.08-0.10) I2 0%; DEM: 0.08 (95% IC -0.05-0.21) I2 0% respectivamente y sin evaluación a los 12 meses. En adherencia DEM: -0.11 (95% IC-0.41-0.19) I2 64%.
Como principal conclusión podemos decir que la EM comparada con no intervenir demuestra ser mejor en la disminución del nivel de consumo de sustancias, efecto que se pierde con el tiempo. Sin embargo, al compararla con el manejo estándar no muestra superioridad en disminuir el consumo. En ninguna comparación se evidencia efecto significativo en adherencia a tratamiento.
Intervenciones psicoterapéuticas (IPs)(5)
Este concepto abarca una gran variedad de intervenciones disponibles en atención primaria. Las más estudiadas son la terapia cognitivo conductual o TCC (modalidad de atención psicológica), la terapia de refuerzo motivacional o TRM (una variante de entrevista motivacional), la terapia de grupo (modalidad de entrega de atención basada en la atención en grupos de intervenciones sistematizadas y estructuradas, guiadas por un profesional entrenado). En una revisión sistemática sin meta-análisis debido a la heterogeneidad de las intervenciones y resultados(10), se compara estas intervenciones entre ellas, intentando demostrar superioridad de alguna por sobre otra en pacientes dependiente y abusadores de marihuana en un escenario ambulatorio. Se habría demostrado que, en general, todas son superiores a no intervenir (definido como lista de espera) en logro y mantención de la abstinencia y severidad del consumo. Sin embargo, un estudio demostró superioridad de la TCC por sobre la TRM. Otro estudio demostró que la TCC es más efectiva si se realiza un mayor número de sesiones (1 sesión comparada contra 6 sesiones).
Comunidades terapéuticas (CT)(6)
Esta modalidad de apoyo a pacientes con abuso y dependencia de sustancias son bastante populares, principalmente en Estados Unidos. Son un recurso disponible en Chile y se hace uso de ellas de manera sistematizada. Están centradas en el usuario, destinadas a la rehabilitación de ellos y basadas en un modelo de entrega jerarquizado según antigüedad y experiencia de otros usuarios.
Gracias a una revisión sistemática de Smith(11), se estudió la efectividad de ellas en pacientes con cualquier nivel de consumo, de cualquier droga y comorbilidad en salud mental, tanto voluntarios como derivados desde tribunales de justicia. Reportándose resultados en nivel de consumo, abstinencia y logro de tratamiento completo. De ellos, los pacientes que asisten a comunidades terapéuticas comparados con otros sistemas residenciales (sin planificación y sistematización de la entrega de servicios) tienen mayor probabilidad de disminuir su nivel de consumo (RR 0.14 (95% IC 0.05-0.38)). Por otro lado, los pacientes que se integran a comunidades residenciales tienen mayor probabilidad de mantenerse abstinentes comparados con aquellos que asisten a tratamiento ambulatorio básico (RR 1.52 (95% IC 1.10-2.10)). Además, se demostró que la probabilidad de completar tratamiento es mayor mientras más precoz se haga la medición de ese outcome (RR 1.83 (95% IC 1.45-2.41) comparación entre 3 y 6 meses en una comunidad terapéutica).
Entonces, podemos concluir que existe escasos estudios que evalúen la efectividad de las comunidades terapéuticas, que los resultados son poco alentadores a pesar de su popularidad y que, no hay evaluaciones de costo-efectividad disponibles.
¿Qué podemos hacer en pacientes que no consultan por problemas relacionados con sustancias?
Existe una publicación reciente(7) (de adecuada calidad metodológica) que ha evaluado la utilidad de la entrevista motivacional (EM) en mujeres jóvenes que abusan de marihuana. Se incluyó a 332 pacientes entre 18-24 años, con un consumo basal de 57% de los días en los 3 meses previos. Fueron aleatorizadas a EM por 2 sesiones versus manejo habitual y al mismo tiempo se les solicitó hacer un plan si estaban dispuestas a suspender su consumo en un corto a mediano plazo. Al evaluar disminución de consumo (por auto-reporte y confirmación con exámenes de orina o sangre) entre las que recibían y no EM, se informaron los siguientes estimadores: OR= 0.77 (p value=0,17) para el primer mes; OR 0,53 (p value = 0,01) al tercer mes y, OR 0,74 (p value = 0,20) al sexto mes.
En definitiva, se observó una diferencia no significativa en la disminución al mes y a los 6 meses de control, pero una diferencia significativa al tercer mes de seguimiento (para la cual no se logra una explicación loable).
Conclusiones
Las medidas no farmacológicas han sido estudiadas ampliamente, pero con limitaciones en la calidad de los estudios y de la evidencia disponible. No existe muchos estudios específicos para cada sustancia ni nivel de severidad. Algunas tienen un rol en el manejo de pacientes con abuso y dependencia de sustancias. Faltan más estudios para esclarecer su verdadero rol en el manejo de las adicciones.
Bibliografía
(1) RAE. Definición conceptual.
(2) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders – IV. Text Revisión. Washington (DC): American Psychiatric Association, 2000.
(3) Hesse M, et al. Case management for persons with substance use disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews2007.
(4) Smedslund G, et al. Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011.
(5) Denis C, et al. Psychotherapeutic interventions for cannabis abuse and/or dependence in outpatient settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006.
(6) Smith LA, et al. Therapeutic communities for substance related disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006.
(7) Stein M. et al. A brief marijuana intervention for non-treatment-seeking young adult women. Journal of Substance Abuse Treatment 40 (2011) 189–198