Medicina Familiar
SANGRE EN LA ORINA DE UN NIÑO: ¿CÓMO LO ABORDAMOS?
SANGRE EN LA ORINA DE UN NIÑO: ¿CÓMO LO ABORDAMOS?
Autor: Dr. Martín Plaza G. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
INTRODUCCIÓN
Definiciones:
La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina. Es importante diferenciarla de la pseudohematuria que es la coloración de la orina similar a la sangre, pero por presencia de elementos distintos a los eritrocitos 1.
Dentro de los elementos que producen pseudohematuria se encuentran: fármacos como ibuprofeno, nitrofurantoína, rifampicina; alimentos como las moras y betarragas; pigmentos como la mioglobina, hemoglobina, porfirinas y uratos; y tóxicos como el plomo y benceno2.
Clasificación:
La hematuria se puede clasificar, según su presentación, en macroscópica o microscópica.
La hematuria macroscópica (o macrohematuria) es el aumento de eritrocitos en la orina que sea visible a ojo desnudo (esto implica al menos 1 ml. de sangre por 1 litro de orina) (1)
La hematuria microscópica (o microhematuria) se define clásicamente como la presencia de:
más de 5 eritrocitos por campo mayor a la microscopía en orina centrifugada (3)
o más de 5 eritrocitos/mm3 en orina no centrifugada (4).
Actualmente estos criterios dependen de la validación realizada por cada laboratorio. Por lo tanto estos valores pueden variar.
Epidemiología:
La macrohematuria en niños tiene una prevalencia de 0,3-0,4% (según estudios retrospectivos en servicios de urgencia) y su causa es identificable en el 56% de los casos (un 25% son por infección urinaria).
La microhematuria asintomática es diez veces más prevalente (3-4%), según un estudio en escolares, sin embargo sólo el 1% persiste luego de 2 o más análisis urinarios (6).
Etiología:
La etiología de la hematuria es variable según la edad y su origen. Según origen, existen causas no glomerulares:
congénitas (malformaciones);
infecciosas (infección urinaria);
metabólicas (hipercalciuria, litiasis);
traumáticas y
tumorales (Wilms).
Así como causas glomerulares: nefritis, lupus eritematoso, púrpura de Schönlein Henoch y Sindrome Hemolítico Urémico (1,2).
ENFRENTAMIENTO DE LA HEMATURIA INFANTIL1.- Confirmar la hematuria:
Antes de plantear un estudio es fundamental confirmar que se está frente a una hematuria y no frente a una pseudohematuria.
El uso de tiras reactivas en atención primaria puede ser útil para confirmar una hematuria, sin embargo no son lo suficientemente sensibles para descartarla, ni tampoco orientan a su origen (7). Se sugiere, por lo tanto, un examen de orina completa y una evaluación clínica inicial detallada.
2.- Determinar la etiología:
El abordaje de la hematuria depende de su forma de presentación. En la figura 1 se presenta un algoritmo de manejo en atención primaria, que considera la dificultad en determinar y/o manejar etiologías diferentes a la infección urinaria, tales como la hipercalciuria (requiere estudio de calcio y creatinina en orina) o los tumores (requiere imágenes).
En caso de necesitar más estudio la derivación correspondería al nivel secundario de atención: nefrólogo infantil, pediatría; o incluso vía servicio de urgencia. Esto según la condición del paciente, la posibilidad de tratamiento a nivel primario y de acuerdo a los protocolos de referencia locales.
Figura 1. Algoritmo de manejo en atención primaria de la hematuria infantil
PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES:
El pronóstico de la hematuria es bueno en general:
Microhematuria: En estudios de seguimiento de hasta 13 años, los pacientes con microhematuria asintomática persistente muestran una función renal conservada y presión arterial normal (8,9).
Macrohematuria: Estudios de seguimiento de hasta 16 años muestran que la mayoría de estas hematurias son de origen no glomerular, y aunque casi la mitad de los casos no tiene una causa precisada luego del estudio, mantienen una función renal es normal (10,11).
RESUMEN:
La microhematuria se define según el laboratorio de referencia, tiene una prevalencia baja y disminuye al seguimiento. La macrohematuria tiene una causa identificable en la mitad de los casos. Ambas tienen un buen pronóstico según estudios de seguimiento.
El diagnóstico de ambas condiciones exige una confirmación con un examen de orina completa.
Las causas de hematuria varían según la edad del paciente y su origen. En el caso de microhematuria sintomática, microhematuria asintomática persistente o macrohematuria se sugiere iniciar el estudio etiológico descartando una infección urinaria. En caso de persistencia de los síntomas, con urocultivo negativo se sugiere derivar para estudio y manejo por especialista.
El rol del equipo de atención primaria es fundamental en el primer acercamiento tanto en lo clínico como lo familiar, dado la ansiedad que puede generar este síntoma.
REFERENCIAS:1.- Vara J, Hidalgo-Barquero E, García JM. Diagnóstico de la hematuria. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría: Nefrología Pediátrica. AEP, 2008.
2.-Piña J, Saieh C. Hematuria en Pediatría. Rev. Med. Clin. Condes – 2009; 20(6) 904-910.
3.-Dodge WF et al. Proteinuria and hematuria in schoolchildren: epidemiology and early natural history. J Pediatr, 1976.
4.-
Vehaskari VM et al. Microscopic hematuria in schoolchildren: epidemiology and clinicopathologic evaluation. J Pediatr , 1979.
5.-Maulén, Rodrigo TM. Orina Completa. CMSJ Lab. Bioquímica. Sistema Informático de Exámenes. Intranet UC. Actualizado a Junio 2009.
6.-Diven SC, Travis LB . A practical primary care approach to hematuria in children. Pediatr Nephrol (2000) 14:65–72.
7.-Rodgers M. et al. Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess 2006.
8.-
Hisano S. et al. Asymptomatic isolated microhaematuria: natural history of 136 children. Pediatric Nephrology, 1991.
9.-
Ruberto U. et al. Long-term prognosis in monosymptomatic microscopic hematuria. Pediatr Med Chir. 1988.
10.-
Youn T. et al. Clinical spectrum of gross hematuria in pediatric patients. Clin Pediatr (Phila). 2006.
11.-
Laurenti C. et al. Significance and prognosis of idiopathic macrohematuria in childhood. Long-term surveillance of 45 patients. J Urol (Paris). 1986.