Medicina Familiar
Tamizaje Auditivo Neonatal ¿Se Justifica hacerlo?
Tamizaje Auditivo Neonatal ¿Se Justifica hacerlo?
Autores: Dr. Martín Plaza G. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
Introducción
La prevalencia de hipoacusia congénita bilateral se estima entre el 0.1-0.3% de los recién nacidos sanos. La mitad de ellos no presenta factores de riesgo identificables para esta condición (1)
En niños que no son estudiados con test de tamizaje neonatal auditivo el diagnóstico de pérdida de audición se puede retrasar hasta en 3 años (2). Esto contrasta con la evidencia disponible que da cuenta que intervenciones precoces en niños hipoacúsicos (antes de los 6 meses de vida) mejorarían en un 20 a 40% diferentes resultados en edad escolar (vocabulario, articulación, inteligibilidad, adaptación social y comportamiento) (3).
A partir de esta información surge la necesidad de determinar la pertinencia de plantear un tamizaje neonatal auditivo universal para nuestros pacientes.
Tamizaje auditivo neonatal
En un artículo anterior en nuestra págia web referido a este mismo tema (Screening auditivo infantil: ¿a quién y cuando?; 6 abril 2008) (4) se analizó la pertinencia de plantear este tamizaje.
Este artículo comentaba que dado que:
– La hipoacusia es una condición relativamente frecuente.
– Los déficit auditivos leves se asocian a retraso en la adquisición del lenguaje y desarrollo cognitivo del niño.
– La hipoacusia, aun la profunda, es una entidad tratable.
– Su diagnóstico precoz es clave y permite intervenciones más tempranas, lo que mejoraría los resultados finales.
– Existen test disponibles para realizar un tamizaje.
– Los test disponibles son bien tolerados y aceptados, tanto por los niños como por sus padres.
Parecería razonable plantear un tamizaje neonatal de hipoacusia. La duda, sin embargo, es si este tamizaje debía ser universal o cubrir sólo a la población de riesgo.
En la revisión realizada el año 2008 no existía aún literatura suficiente como para sustentar que el tamizaje neonatal de hipoacusia fuera universal. La conclusión en ese entonces fue que ante la ausencia de este tipo de evidencia y considerando tanto las implicancias de un diagnóstico precoz, como la opinión de expertos, la balanza parece acercarse a la sugerencia de un screening universal.
Tamizaje auditivo neonatal ¿universal o en pacientes de riesgo?
Al plantear la pertinencia de realizar un programa de detección precoz de cierta patología es importante responder una serie de preguntas que dan cuenta de la racionalidad y factibilidad de su implementación a nivel poblacional. Responder las siguientes 7 preguntas puede orientar esta decisión (5).
1.-¿La enfermedad puede ser detectada precozmente?
Sí, es posible.
Hoy en día se cuenta en Chile con al menos 2 test de tamizaje de hipoacusia congénita; el test de emisiones otoacústicas (EOA) y el test de potenciales evocados de tronco cerebral (PET). En la tabla 1 se resumen las principales características de éstos.
Tabla 1. Test de Tamizaje Neonatal Auditivos (6,7):
Descripción
Duración del test
Ventajas
Desventajas
Emisiones otoacústicas (EOA)
Detecta sonidos generados por las células ciliadas externas del caracol frente a estímulo auditivo vibratorio.
Capta estímulos por sobre los 30 dB.
5-10 minutos
Rápido y más barato
Afectado por detritus
Potenciales evocados de tronco cerebral(PET)
Mide la respuesta cerebral generada a partir de un sonido similar a un “click”, emitido a través de un audífono.
Detecta estímulos por sobre los 20 dB.
10-20
minutos
Mínima afección por detritus.
Se realiza durmiendo.
No estudia frecuencias graves.
2.-¿Cuál es la sensibilidad y especificidad del test?
3.- ¿Cuál es el valor predictivo del test?
Para responder ambas preguntas la tabla 2 resume las propiedades de los 2 test de tamizaje neonatal auditivo disponibles en Chile.
Tabla 2: Propiedades de los Test de Tamizaje Neonatal Auditivos en Chile (8,9)
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Valores Predictivos Positivos (VPP)
EOA
(hipoacusia moderada a profunda)
(80-98)
(83-92)
(1.4-3.5)
PET
(hipoacusia moderada a profunda)
(97-100)
(86-96)
(2-7)
Protocolo de 2 pasos: EOA à PET
92
98
6.5
4.-¿Cuán serio es el problema de los resultados falsos positivos?
Con la realización de estos test de tamizaje, y asumiendo una prevalencia de pérdida auditiva de 1-3 en 1000 con un estudio modelo de diez mil recién nacidos, se estima que la cantidad de falsos positivos sería sobre el 90% (8). Esto da cuenta de la gran magnitud de niños que pueden resultar con exámenes alterados, sin que efectivamente tengan una hipoacusia.
5.-¿Cuál es el costo de la detección precoz en términos de recursos económicos, humanos e impacto emocional?
En términos de costos directos un reporte norteamericano da cuenta que el protocolo de tamizaje neonatal auditivo de 2 etapas sería más efectivo, pero también más costoso que el PET solo. Este reporta estima un costo por niño de US$7.500 aproximadamente (10).
No existen estimaciones al respecto en nuestro país, sin embargo el precio de mercado de estos test se encuentran entre los 21.000 a 35.000 pesos chilenos (USD 40-67) para las emisiones otoacústicas; y 50.000 a 80.000 pesos chilenos (USD 95-153) para los potenciales evocados. Sólo este último está codificado por FONASA.
El alto porcentaje de falsos positivos que los test de tamizaje neonatal auditivo reportan, hace necesario reflexionar en relación a los costos indirectos que se desprenden de estas políticas de salud, incluyendo por ejemplo, los costos emocionales de un resultado falsamente positivo. No existe evidencia, sin embargo, sobre el real impacto de estos resultados (10).
6.-¿Los sujetos son dañados con el test de tamizaje?
2 revisiones sistemáticas (8,11) sobre el tamizaje no han encontrado estudios reportando efectos adversos ni complicaciones para los recién nacidos (10)
Otra revisión sistemática refiere que algunos estudios han reportado emociones parentales negativas respecto a un resultado desfavorable en el tamizaje; que incluye preocupación, dudas y estrés; pero que se resuelven para la mayoría luego de un examen diagnóstico que demuestre una audición normal (1)
7.-¿Los individuos se benefician de un diagnóstico precoz de su enfermedad? ¿Hay algún beneficio global para los tamizados?
Los lactantes en los cuales se pesquisa una hipoacusia con un test de tamizaje tienen una derivación, diagnóstico y tratamiento más precoz que aquellos en los cuales su hipoacusia se diagnostica sin la aplicación de estos test (1).
La literatura actual da cuenta que intervenciones precoces mejorarían algunos parámetros en edad escolar. La evidencia, sin embargo, sobre la efectividad de detectar y rehabilitar precozmente a estos niños con el objeto de mejorar a largo plazo su desarrollo, en términos integrales, no es definitiva; y la evidencia existente sobre mejoría en comunicación y lenguaje es limitada. (10)
CONCLUSIONES
La prevalencia de hipoacusia congénita bilateral es cercana a 3 de cada 1000 recién nacidos; la mitad de ellos no tiene factores de riesgo pesquizables para esta condición.
Existen pruebas de tamizaje seguras para detectar esta patología, sin embargo su rendimiento para detectar en forma confiable una pérdida auditiva moderada a severa es discutible, en especial por su alta tasa de falsos positivos. Si bien es cierto un test de tamizaje exige una buena sensibilidad, aun cuando su especificidad no sea la mejor (lo que efectivamente ocurre con estos test), se hace necesario reflexionar en relación a los costos indirectos derivados de la implementación de estos programas a nivel poblacional (por ejemplo los costos emocionales que puede tener para una familia un resultado falso positivo). No existe, a la fecha, evidencia en relación a este problema.
La experiencia extranjera da luces en relación a que implementar una estrategia universal de detección precoz de hipoacusia congénita bilateral sería costo efectivo. Existe, sin embargo, evidencia limitada en relación a que un diagnóstico precoz con tamizaje, versus uno más tardío, determine a largo plazo un mejor desarrollo de la comunicación y lenguaje en estos niños.
En Chile, a 2 años de la primera revisión que este sitio publicó en torno al tema, aun no contamos con información publicada como para sostener que un programa país de detección universal de hipoacusia bilateral congénita sea costo efectivo para un país de ingresos medios como el nuestro.
Ésta observación no invalida de ninguna manera la opción de cada tratante de solicitar estos estudios a sus pacientes recién nacidos, tal como se sugiere en países de altos ingresos; y obviamente no pone en duda la necesidad de seguir evaluando a todo aquel recién nacido que tenga factores de riesgo para esta patología.
Referencias
1.-Nelson, Heidi D., Bougatsos, Christina, Nygren, Peggy. Universal Newborn Hearing Screening: Systematic Review to Update the 2001 US Preventive Services Task Force Recommendation. Pediatrics 2008 122: e266-e276.
2.-A. Stevens Wrightson, MD. Universal Newborn Hearing Screening. University of Kentucky, Lexington, Kentucky. Am Fam Physician 2007;75:1349-1352.
3.-American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. 2007; 120(4):898–921.
4.-Quiroz E. Screening auditivo infantil: ¿a quién y cuándo? 6 abril 2008. Disponible en: www.medicinafamiliaruc.cl 5.-Gordis, Leon. Epidemiology: Ch.18 The Epidemiologic Approach to Evaluating Screening Programs. 4ª Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008.
6.-Kimberly A. Gifford, Michael G. Holmes and Henry H. Bernstein. Hearing Loss in Children. Pediatr. Rev. 2009;30;207-216.
7.-Iñiguez S., Iñiguez C. Evaluación auditiva y tipos de hipoacusia. Apuntes de Otorrinolaringología, 2005.
8.-Diane C. Thompson; Heather McPhillips; Robert L. Davis; Tracy A. Lieu; Charles J. Homer; Mark Helfand. Universal Newborn Hearing Screening: Summary of Evidence. JAMA. 2001;286(16):2000-2010.
9.-Kennedy C, McCann D, Campbell MJ, Kimm L, Thornton R. Universal newborn screening for permanent childhood hearing impairment: an 8-year follow-up of a controlled trial. Lancet. 2005;366(9486):660–662.
10.-Institute of Health Economics. Screening newborns for hearing. Edmonton: Institute of Health Economics (IHE) 2007: 102
11.-Puig T, Municio A, Meda C. Universal neonatal hearing screening versus selective screening as part of the management of childhood deafness. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD003731.