Medicina Familiar
EVALUACION DE INTERVENCIONES EN DSM INFANTIL: ¿CÓMO Y CUÁNDO?
EVALUACION DE INTERVENCIONES EN DSM INFANTIL:
¿CÓMO Y CUÁNDO?
Autor: Dra. Francisca Figueroa L. Residente
Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar
PUC
INTRODUCCIÓN
El Desarrollo Psicomotor (DSM) es la manifestación
indirecta del desarrollo del sistema nervioso central (SNC);
y se define como el proceso madurativo de los sistemas
sensoriales y músculo esqueléticos, que
permitirán el desarrollo de todas las demás
áreas del desarrollo infantil (1,
2)).
Aproximadamente el 80% del desarrollo ocurre los primeros 5
años de vida, los que se caracterizan por una gran
plasticidad del SNC (1) y por
una máxima vulnerabilidad a injurias o a
estímulos deficientes.
Dado que el DSM es un proceso dinámico y longitudinal
requiere de una evaluación continua y regular; de
ahí la importancia de conocer los hitos esperables
para cada edad y los respectivos signos de alarma (1,
2).
El DSM se caracteriza por (1):
– Ocurrir en sentido céfalo-caudal y de proximal a
distal.
– Depender del estímulo sensorial y motor.
– Mostrar un orden preestablecido, con una secuencia clara y
predecible, lo que permite su seguimiento.
SEGUIMIENTO DEL DSM
Para efectos de análisis es conveniente tener
presente que existen 3 formas de seguimiento (3,
4, 5)a) Vigilancia (“surveillance”):
proceso de reconocimiento de aquellos niños que
pueden estar en riesgo. Es un seguimiento flexible y
continuo bajo el cual un profesional realiza una
observación acuciosa del niño en cada uno de
sus controles.
b) Screening: referido al uso de medidas
estandarizadas, en niños aparentemente normales, para
identificar riesgo de desviaciones en los patrones
normales.
c) Evaluación (“assessment”):
examen especializado y dirigido, que se planifica
por sospecha de una determinada anormalidad, con el objetivo
de identificar alteraciones específicas del DSM.
Junto a la estrategia de screening, la evaluación
formal implica un mayor tiempo, personal entrenado y mayores
recursos.
Es relevante recordar que un test de Screening puede
detectar a aquellos niños que no han logrado las
habilidades que la mayoría de ellos ya dominan a esa
edad, y determina quienes requieren una mayor
evaluación. Se utiliza como monitorización del
DSM y no debe ser interpretado como un valor aislado ni como
un test predictivo para el desempaño futuro (3,
5, 6).
En la tabla 1 se resume las diferencias entre los objetivos
de un tamizaje (o screening) y la evaluación formal y
específica del DSM.
Tabla 1: Formas de aproximación al seguimiento del
DSM
SCREENING
TEST EVALUACION
Tamizaje
Requiere mayor capacitación
Aplicación rápida
Aplicación larga
Inespecífica
Precisa
Selecciona por riesgo
Determina área afectada
Ej EEDP, DenverII
Ej Bayley, Griffiths
¿CUÁL ES LA MEJOR FORMA DE REALIZAR
EL SEGUIMIENTO DEL DSM?
1. Programa nacional:
La prevalencia de retraso del DSM ha sido estimada entre
12-16% en EEUU (3) y entre un 29 a 60% en Chile; dependiendo
del instrumento usado, el nivel socioeconómico y la
ruralidad (7, 8). Esta
diferencia justificó cambios sustanciales en la forma
de aproximarse al problema en nuestro país; de tal
forma que a partir de la década del 70 el Ministerio
de Salud de Chile (MINSAL) incorporó la
evaluación y estimulación del DSM al Programa
de Salud del niño y del Adolescente.
La normativa vigente se orienta a la pesquisa temprana de
variaciones en el DSM, planificando evaluaciones seriadas a
partir de instrumentos masivos y propios para cada edad del
niño (ej. EEDP a los 2 y 18 meses y TEPSI en edad
prescolar); y hace énfasis en la necesidad de
enseñar técnicas de estimulación a los
cuidadores (9).
2. Vigilancia versus screening
formal:
Algunas publicaciones sugieren que la mayoría de los
pediatras y médicos generales que atienden
niños usan simple y principalmente el juicio
clínico (vigilancia) en la mayoría de sus
evaluaciones del DSM (10, 11, 12).
Algunos autores, sin embargo, discuten en relación a
que el uso del juicio clínico en forma exclusiva
detecta menos del 30% de los niños con retraso del
DSM (13, 14). Por este
motivo se necesitan trabajos metodológicamente
adecuados que comparen la sensibilidad de la vigilancia
versus el screening formal en la pesquisa del retraso del
DSM (10, 13).
3. Participación parental:
Algunos estudios muestran que cuestionarios realizados por
los padres (PEDS) tienen alguna utilidad como método
previo al screening del DSM, y que podrían usarse
para una selección rápida de niños que
debieran ser sometidos a mayor estudio (16,
17, 18, 19).
Estos cuestionarios han sido diseñados para
poblaciones de niños de los EUA y no ha sido validado
en otros países, por lo que no podemos extrapolar sus
conclusiones a niños de nuestro ámbito con
seguridad.
INTERVENCIONES TEMPRANAS
Para discutir las distintas intervenciones tempranas en
niños con retraso del DSM conviene agrupar a los
niños en 3 categorías (20):
a) Niños con riesgo
biológico: aquellos que con mayor
probabilidad pueden tener riesgo de retraso del DSM por una
causa intrínseca (Ej. prematurez extrema, hemorragia
intracerebral, etc.) (21)
b )Niños con discapacidades
neurológicas propiamente tales: ej.
parálisis cerebral (22)
c) Niños con riesgo ambiental:
aquellos que físicamente son sanos y no presentan un
riesgo aumentado por condiciones intrínsecas, pero
que sus condiciones de estímulo ambiental son tan
adversas que impactan en su DSM.
En Chile las variaciones del desarrollo asociado a las
diferencias socioeconómicas comienzan a manifestarse
cerca de los 18 meses de vida, lo que refleja la influencia
negativa que un efecto ambiental carente puede
producir en los niños (7,
9).
Efectividad de las intervenciones:
En los primeros dos grupos mencionados, en los cuales es
probable un daño orgánico basal de los
niños, existen muchos trabajos heterogéneos
que hacen difícil generalizar los efectos de la
estimulación temprana.
En el caso de niños sanos pero expuestos a ambientes
carentes, por su parte; existen múltiples estudios
que demuestran el beneficio de la estimulación estos
niños, tanto a corto como largo plazo (24).
RESUMEN
El desarrollo psicomotor se manifiesta a través de
las habilidades motoras, el lenguaje y la interacción
social que adquiere el niño; y dado que es predecible
y observable, es factible su seguimiento.
Se sugiere realizar un seguimiento continuo del DSM de cada
niño, sin embargo no hay evidencia en relación
a la forma en la cual debe realizarse. La literatura
disponible al respecto es reducida y poco concluyente; sin
embargo parece ser que las distintas formas de abordar el
DSM infantil son complementarias entre si, y su pertinencia
depende de los antecedentes y características propias
de cada niño.
En Chile existen diferencias en el desarrollo psicomotor
de los niños por el sólo hecho de pertenecer a
estratos socioeconómicos diferentes, las que
responden principalmente a la falta de
estimulación. El seguimiento de su DSM detecta
tempranamente a quienes pudieran estar en riesgo, lo cual
permite intervenciones específicas que
buscarán recuperar su nivel de desarrollo.
REFERENCIAS
Manual de Pediatría PUC.
Capítulos: Desarrollo Neurológico
Infantil, Retraso del Desarrollo Psicomotor y
Evaluación del Desarrollo Psicomotor. Drs.
L.Schlack y R.Moore.
Glascoe FP. Early detection of
developmental and behavioral problems. Pediatr Rev.
2000; 21: 272-279
Developmental screening for pre-school
children: is it worthwhile? Journal of the Royal
College of General Practicioners 1989, 39
133-137
Frances P. Glascoe. Are Overreferrals on
Developmental Screening Tests Really a Problem? Arch
Adolec Med. 2001; 155; 54-59.
Sonnander K. Early identification of children
with developmental disabilities. Acta Paediatr Suppl.
2000; 434; 17-23.
Paul H. Dworkin. Developmental Screening:
(Still) Expecting the Impossible? Pediatrics. 1991;
89; 1253-1255.
Brand G, Fernández L:
Estimulación temprana y desarrollo de la
inteligencia. Pediatría al día 2003; 19:
27-31.
De la Barra F, Toledo V, Rodríguez J:
Estudio de salud mental en dos cohortes de
niños escolares de Santiago Occidente. I
Prevalencia y seguimiento de problemas conductuales y
cognitivos. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 9-21.
Normas técnicas de Estimulación
y Evaluación del Desarrollo Psicomotor del
Niño y la Niña menor de 6 años.
2004. Programa de Salud del Niño.
MINSAL.
Policy Statement. Identifying infants and
Young Children with Developmental Disorders in the
Medical Home: An Algorithm for developmental
Surveillance and Screening. Pediatrics 2006; 118: 405-
420
Dr. Jose Glabe Sánchez- Ventura y grupo
PrevInfad/PAPPS infancia y adolescencia.
Atención orientada al desarrollo,
supervisión del desarrollo psicomotor y cribado
de los tratornos del espectro autista. Junio
2007.
Nina Sand, Michael Silverstein, Frances P.
Glascoe, Vidys B. Gupta, Thomas P. Tonniges and Karen
G O´Conner. Pediatricians´ Reported
Practices Regarding Developmental Screening: Do
Guidelines work? Do They Help?. Pediatrics. 2005; 116;
174-179.
Committee on Children With Disabilities.
Developmental Surveillance and Screening of Infants
and Young Children. Pediatrics. 2001; 108;
192.195.
Laura Sices, Chris Feudtner, John Mc Laughlin,
Dennos Drotar and Michelle Williams. How Do Primary
Care Physicians Manage Chidren With Possible
Developmental Delays? A national Survey With an
Experimental Disgn. Pediatrics. 2004; 113;
274-282
Willima B Carey. Rapid, Competent and
Inexpensive Developmental-Behavioral Screening is
Possible. Pediatrics. 2002; 109;
316-317.
Frances Glascoe. Parent´s Concerns About
Children´s Development: Prescreening Technique or
Screening Test? Pediatrics. 2007; 99;
522-528
Glascoe FP, Altemeier WA, MacLean WE. The
importance of parent´s concerns about their
child´s development. Am J Dis Child. 1989; 143;
955-8.
Glascoe FP. It´s not what it seems.
The relationship between parents´concerns and
children with global delays. Clin Pediatr
(Phila). 1994; 33; 292-296.
Glascoe FP, Sandler H. Value of
parents´estimates of childrens developmental
ages. JPediatr. 1995; 127; 831-835.
Ramey CT, Ramey SL. Which children benefit the
most from early intervention? Pediatrics. 1994; 94:
1064-6.
AJ Spittle, J Orton, LW Doyle, R Boyd.
Early developmental intervention programs post
hospital discharge to prevent motor and cognitive
impairments in preterm infants. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007. Issue 3
Brown GT,urns SA. The efficacy of
neurodevelopmental treatments in chidren: a Systematic
review. British Journal of Occupational Therapy; 2001;
64 (5): 235-244.
Reynolds AJ, Temple JA, Robertson DL, Mann EA.
Long-term Effects of an Early Childhood Intervention
on Educational Achievement and Juvenile Arrest. A
15-year Follow-up of Low- Income Children in Public
Schools. JAMA. 2001; 285; 2339- 2348.