Medicina Familiar
HIPERTENSIÓN (DES)COMPENSADA. Parte II
HIPERTENSIÓN (DES)COMPENSADA. Parte II
Autor: Dra. Carolina Althausen K. Residente Medicina Familiar del Adulto UC
Editor: Dra Luz Montero O. Docente Departamento Medicina Familiar UC.
Introducción:
Como vimos en el artículo previo, la enfermedad cardiaca hipertensiva es la primera causa específica de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) para el país. El mismo estudio revela que al analizar la mortalidad atribuible a factores de riesgo en Chile, la HTA está en el primer lugar, siendo 1 de cada 7 muertes directamente atribuible a la HTA. 1
Por otro lado sabemos que el control adecuado de la PA es un problema de salud pública de gran importancia. La alta prevalencia de HTA descompensada sugiere que un número importante de eventos cardiovasculares se pudieran prevenir si se mejora la compensación de la presión arterial.
Mejorando la adherencia al tratamiento
Tradicionalmente se creía que la principal barrera para lograr la compensación de los pacientes con HTA, era la no adherencia al tratamiento. Hoy en día se sabe que ésta es una visión muy simplista y que es una tarea compleja en la que influyen varios factores. Estos se pueden dividir en: factores del paciente, factores del proveedor y factores del sistema de salud. Estos influirán sobre la adherencia o directamente sobre la PA. 2
Factores del paciente:
– Edad: es un factor predictor de mal control de PA. Las personas mayores de 65 años tienen con mayor frecuencia HTA difícil de controlar (OR 2.08 (CI 95% 1.64 – 2.53)) 3, siendo la mayoría por HTA sistólica aislada.
– Obesidad: aumenta la retención de líquidos y sodio, aumenta la activación simpática y estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, dificultando el control de la PA. El 40% de los pacientes con HTA presentan además obesidad, requiriendo muchas veces dosis mayores de hipotensores. En ellos es de gran importancia enfatizar en bajar de peso, ya que cada 1 kg de baja de peso, disminuye 1 – 2.4 mmHg la PA. 4,5
– HTA secundaria: son el 5% de las causas de HTA. El 40% de ellas son corregibles total o parcialmente y las causas más frecuentes son el hiperaldosteronismo primario, apnea obstructiva del sueño y enfermedad renal.5,6 Hay que tener una alta sospecha según los datos de la historia y examen físico del paciente
– Medicamentos: pueden aumentar directamente la PA o interferir en el mecanismo de acción del fármaco hipotensor. Menos del 2% de las causas de HTA resistente son el consumo de fármacos. Dentro de los más comunes están los AINE, anticonceptivos orales, algunos antidepresivos como el bupropion, tricíclicos, ISRS y venlafaxina, simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas y descongestionantes), corticoides, ginseng y el alcohol. 5
– Depresión: un estudio de corte transversal analizó a 496 pacientes con HTA y encontró una asociación significativa entre depresión y no adherencia (OR 0.93, IC 95% 0.87 – 0.99). 7 Se piensa que los síntomas depresivos pueden estar siendo subdiagnosticados y pueden ser modificables para mejorar la adherencia al tratamiento.
– Apoyo familiar: un estudio en 200 pacientes con HTA, en quienes se realizaron intervenciones para mejorar el soporte familiar y sesiones de autoayuda orientadas a cambiar conductas para mejorar cuidado en salud, reveló una mejoría significativa en el control de la PA en el grupo intervenido, comparado al grupo control. 8Adherencia: 5,6
Debiera ser lo primero que uno evalúa en estos pacientes
Existe una asociación consistente entre la adherencia al tratamiento y la compensación de la PA
La adherencia a las medidas no farmacológicas tienden a ser más difícil que la adherencia a los fármacos. La poca constancia en la toma de los remedios se ve en hasta 2/3 de los pacientes.
Predictores de poca adherencia al tratamiento son creencias culturales particulares de salud, regimenes complejos de los medicamentos, efectos adversos del medicamento, diagnóstico reciente de HTA y bajo soporte social.
Una revisión sistemática del año 2004 muestra que las intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento en pacientes con HTA en APS son simplificar los regimenes de tratamiento, estrategias motivacionales y las intervenciones complejas 9
Factores del proveedor: 2
Inercia clínica: describe el fenómeno mediante el cual los clínicos no inician o intensifican la terapia adecuada en pacientes con enfermedades crónicas como la HTA, DM o dislipidemia. Las explicaciones más frecuentes son la sobreestimación de los cuidados que promueven, pensando que son más agresivos de lo que realmente son, falta de entrenamiento en el manejo óptimo de la patología y poco acuerdo con las guías clínicas o no adhesión a ellas.
El tratamiento subóptimo tiende a ser una razón muy frecuente en el mal control de la PA, lo cual se ha visto en numerosos estudios internacionales y nacionales. Al optimizar el tratamiento, se ha visto clara asociación con mejorías en el control de la PA.
Factores del sistema de salud: 2
El acceso oportuno a la atención de salud es importante en el control de estos pacientes, pudiendo ser un obstáculo mayor que repercuta en la adherencia y mal control del paciente, al no estar presente
La buena relación médico – paciente puede favorecer la adherencia y el buen control de los pacientes con HTA. Una comunicación efectiva, confianza, la toma de decisiones compartidas y el apoyo al paciente para el automanejo son factores importante a tener presentes.
Un sistema organizado que recuerde y facilite el seguimiento de los pacientes, adecuada organización en la entrega de los fármacos, un tiempo de atención acorde y un adecuado trabajo en equipo son factores fundamentales para que el sistema de salud pueda entregar una buena atención
Cómo vemos, al enfrentarnos a un paciente que presenta la HTA descompensada, debemos recordar todos los factores previamente mencionados, para ver cual de ellos puede estar influyendo y así poder intervenir en él.
Si todos ellos se están cumpliendo en forma óptima, debemos recordar que también existe la HTA resistente.
HTA resistente 5,6
Se define como PA sobre los límites deseados a pesar de buena adherencia al tratamiento con una combinación de al menos 3 fármacos antihipertensivos de distintas clases, a dosis óptimas, de los cuales un fármaco idealmente sea un diurético. Enfermera debe confirmar la adherencia al tratamiento.
La prevalencia de HTA resistente no está clara, ya que es difícil de decir si un paciente es realmente adherente al tratamiento. Algunos estudios sugieren que afecta al 20 – 30% de los pacientes con HTA.
Las realmente resistentes al tratamiento se sugieren ser derivadas al especialista. Existen estimaciones que indican que entre un 25 y 28% de los pacientes hipertensos debe ser derivado a nivel secundario.
Viendo que el control adecuado de la PA es muy complejo y que depende de múltiples factores, está estudiado que intervenciones múltiples para enfrentar este problema son más efectivas que las únicas.
Para mejorar la compensación de las personas con enfermedades crónicas se han propuesto varios modelos de enfrentamiento. Uno de ellos es el modelo de control de enfermedades crónicas (Chronic Care Model (CCM)), propuesto por E. Wagner, el cual es un enfrentamiento multidimensional. 10 Postula que para lograr un buen control de estos pacientes, existen 7 dimensiones o sistemas a considerar para el buen funcionamiento. Estos son: recursos y políticas, organización sanitaria, apoyo en el autocuidado, diseño de provisión de sistemas, apoyo en toma de decisiones, sistema de información clínica y apoyo familiar. Esto produce interacciones entre pacientes informados y activos con un equipo práctico preparado y proactivo, que lleva a mejora en los resultados de los controles.
Una revisión sistemática del año 2006 estudió intervenciones comprendidas en el CCM versus cuidado habitual en pacientes con HTA y mostró mejoría del control de la hipertensión, con un RR 0,43 de presentar PA sobre 140/90 (IC 95% 0,40-0,46). 11
Conclusiones:
La HTA es un importante problema de salud pública, debido a su alta prevalencia y clara asociación a enfermedades cardiovasculares. Los factores que influyen en la baja compensación son múltiples, dentro de los de mayor importancia se encuentran factores asociados a la atención médica y la adherencia de los pacientes al tratamiento.
Existen intervenciones efectivas aplicables en nuestra atención clínica, que pueden ayudar a mejorar la compensación de estos pacientes. Dentro de ellas están enfatizar en la técnica adecuada de toma de PA, recordar y chequear la presencia de causas de elevación transitoria de la PA, descartar HTA de delantal blanco, evaluar adherencia, presencia de otros factores del paciente como obesidad, depresión, HTA secundaria o uso de medicamentos que pueden elevar la PA, simplificar regimenes de tratamiento, optimizar tratamiento, estrategias motivacionales, chequear dificultades con el sistema de atención de salud y en caso necesario derivar a nivel secundario. Las intervenciones complejas han demostrado ser más efectivas que las únicas para el manejo de estos pacientes. Un ejemplo que ha mostrado efectividad es el modelo de control de enfermedades crónicas de Wagner.
Referencias:
Departamento de Epidemiología, Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007, Minsal, Agosto 2008.
Borzecki A, Oliveria S, Berlowitz D, Barriers to Hypertension Control, American Heart Journal, May 2005.
Hyman D, Pavlik V, Characteristics of Patients with uncontrolled Hypertension in the United States, N Engl J Med, Vol 345, Nr 7 August 2001
Wang T., Vasan R., Epidemiology of Uncontrolled Hypertension in the United States, Circulation, AHA, 2005, vol 112, pg 1651 – 1662.
Viera A, Hinderliter A, Evaluation and Management of the Patient with Difficult to Control or Resistent Hypertension, AAFP, Vol 79, Nr 10, May 2009, 863 – 869
Ministerio de Salud, Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más, 1era Ed. Santiago: Minsal, 2006
Wang P, et al , Noncompliance with antihypertensive medications: the impact of depressive symptoms and Psychosocial Factors, J gen Intern Med 2002, 17, 504 – 511
Morinsky D, Bowler M, Finlay J, An Educational and Behavioral approach toward increasing Patient activation in Hypertension Management, Journal of Community Health, Vol 7, Nr 3, Spring 1982.
Schroeder K, Fahey T, Ebrahm S, Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory settings, Cochrane Database of Systematic Review 2004
Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1775-9.
Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006
ANEXOS:
JNC 7: 10
Clasificación de PA
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Normal
< 120
< 80
Prehipertensión
120 -139
80 - 89
HTA etapa 1
140 - 159
90 - 99
HTA etapa 2
≥ 160
≥ 100
Clasificación europea: 9
Guía GES: 7
Categoría
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Grado 1
140 - 159
90 - 99
Grado 2
160 - 179
100 - 109
Grado 3
≥ 180
≥ 110
Anexo 2: valores de normalidad de PA (menor a …) 9
Lugar o momento
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Consulta
140
90
Holter 24 hr
130
80
Día
135
85
Noche
120
70
Casa
135
85
.