Medicina Familiar
HIPERTENSIÓN (DES)COMPENSADA. Parte 1
HIPERTENSIÓN (DES)COMPENSADA. Parte 1Autor: Dra. Carolina Althausen K. Residente Medicina Familiar del Adulto PUC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Departamento de Medicina Familiar PUC.
Introducción:
La hipertensión arterial (HTA) se define como la elevación crónica de la presión arterial (PA), sobre niveles de 140/90 mmHg, causando un aumento de la morbi-mortallidad cardiovascular. Los niveles de normalidad de PA han sido establecidos casi arbitrariamente en función de la reducción de las complicaciones mayores y ha variado a lo largo del tiempo y difiere según las distintas guías clínicas 1,2 (anexo 1).
La HTA es uno de los 4 factores de riesgo mayores modificables para las enfermedades cardiovasculares (junto a la dislipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo), que son la primera causa de muerte a nivel mundial 7 Magnitud del problema:
Según el estudio de carga de enfermedad y carga atribuible en Chile del año 2007, la primera causa específica de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) para el país, es la enfermedad hipertensiva del corazón 3. El mismo estudio revela que al analizar la mortalidad atribuible a factores de riesgo en Chile, la HTA está en el primer lugar, siendo 1 de cada 7 muertes directamente atribuible a la HTA.
Numerosos estudios observacionales demuestran una relación continua, fuerte y gradual entre la morbimortalidad cardiovascular (AVE, IAM, ICC, IRC, enfermedad vascular periférica, deterioro cognitivo y mortalidad general) y los niveles de PA tanto sistólica como diastólica. 4
La HTA aumenta el riesgo individual para enfermedad CV en 2-3 veces y aumentos de 20 mmHg en la PA sistólica (PAS) y de 10 mmHG en PA diastólica (PAD) sobre 115/75 mmHg, aumenta al doble el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (ECV). El aumento de riesgo es independiente de otros factores de riesgo de ECV, y es similar para hombres y mujeres 4.
Varios RCT han demostrado convincentemente que el tratamiento efectivo de la HTA produce una significativa disminución de la morbi-mortalidad de los pacientes. La terapia antihipertensiva reduce el riesgo de AVE en un 30%, enfermedad coronaria en un 10 – 20%, insuficiencia cardíaca congestiva en un 40 – 50% y mortalidad total en un 10%. 2
La prevalencia mundial estimada de HTA es de 1 billón de personas y en EEUU de 65 millones de personas adultas 6. Según la encuesta nacional de salud del año 2003, en Chile el 33,7% de la población mayor de 17 años presenta HTA. Afecta a más de la mitad de las personas entre 60 – 69 años y a ¾ de los mayores de 70 años 5.
Esta misma encuesta reveló que el 40,2% de las personas en quienes se detectó HTA no conocían su condición (25,3% mujeres, 53,2% hombres). De ellas, el 36% estaba en tratamiento farmacológico y de estos pacientes en tratamiento farmacológico, sólo el 33% estaba normotenso, lo que quiere decir que dentro de toda la población de hipertensos, sólo el 11,8% se encuentra normotenso (mujeres 19,1% vs hombres 5,4%).
Estos datos son similares a otros países, como EEUU que revela porcentajes de compensación de alrededor de un 23%. 8
Como vemos, el control adecuado de la PA es un problema de salud pública de gran importancia. La alta prevalencia de HTA descompensada sugiere que un número importante de eventos cardiovasculares se pudieran prevenir si se mejora la compensación de la presión arterial.
Esto es un gran desafío para el médico de la atención primaria ya que un gran número de estos pacientes se controlan en este sector y la HTA representa el 9,4% de todas las consultas realizadas en APS. 7 Factores que influyen en la compensación de los pacientes con HTA:
Al enfrentarnos a un paciente con HTA, es de gran relevancia recordar la importancia de la toma adecuada de la presión arterial, ya que manguitos de tamaño inadecuado, equipos no calibrados o mala técnica en la toma de presión pueden influir en una falsa elevación de la PA. 4
También es vital recordar que hay actividades que elevan transitoriamente la PA, por lo que hay que evitarlas al momento de tomar la presión: 4
ACTIVIDAD
PAS (mmHg)
Distensión intestinal o vesical
↑ 27
Asistir a reunión
↑ 20
Conversar
↑ 17
Caminar
↑ 12
Dolor o ansiedad
↑ variable
Tabaco
↑ 10 por 30 o + min
Cafeína
↑ 10 por máx 2 hr
Alcohol
↑ 8 por 3 hr o menos
Posición del Brazo
↑ o ↓ 8 por cada 10 cm sobre o bajo en nivel del corazón
Una causa frecuente de PA elevada en el box es la HTA de delantal blanco. Se define como la presencia de presión arterial elevada sólo durante el control médico y que luego se normaliza fuera del control. Se ha reportado que un 20% de los pacientes que se les ha diagnosticado HTA en la consulta médica tiene PA ambulatoria completamente normal. 4 Este fenómeno es más marcado en pacientes con HTA que los normotensos, en gente mayor y mujeres. Hasta un 40% de los pacientes con HTA pueden presentar efecto de delantal blanco de hasta un aumento de 20 y 10 mmHg en los controles médicos. El promedio de los registros de PA del médico es 6,3/7,9 mmHg superiores a la enfermera. 9
Hay que sospecharla cuando la PA está persistentemente elevada en la consulta sin presentar daño de órgano blanco, cuando la PA está elevada en las consulta con síntomas que sugieren hipotensión postural en la casa o cuando hay marcada diferencia entre PA en controles y fuera de ellos.
Si se sospecha se sugiere el control de la PA fuera de la consulta con aparato de PA en la casa que esté validado o con monitoreo de PA de 24 hr.
El monitoreo de PA en el hogar (HBPM) predice mejor el daño de órgano blanco, mortalidad y eventos cardiovasculares que la PA de la consulta, siendo muy recomendado hoy en día para el control y automanejo de los pacientes.11 Cabe recordar que existe una variabilidad normal de la PA durante el mismo día y entre los distintos días. Generalmente en la noche está mas baja (10 mmHg) y aumenta en la mañana al despertar. Los valores de corte de normalidad son menores que los registrados durante el control médico (anexo 2).
Un estudio chileno, que analizó a 160 pacientes hipertensos mal controlados, en tratamiento en la unidad de HTA del Hospital San Borja Arriarán en el año 2000, buscaba conocer las condicionantes de pseudo-resistencia al tratamiento de estos pacientes. Los resultados revelaron que el 37,5% de los casos el principal determinante de mal control fueron factores relacionados a la indicación médica (falla en la exigencia en lograr la normotensión, uso de dosis bajas de fármacos, falla en indicar terapia asociada en el momento oportuno), 33,7% de los casos fue la mala adherencia del paciente al tratamiento y en un 23,7% se relacionaba con problemas con el sistema sanitario (ausencia de medicamentos, entrega de dosis insuficientes para el período). Sólo un 5% refería como causa de pseudos-resistencia los efectos adversos a los fármacos. 1
Tradicionalmente se creía que la principal barrera para lograr la compensación de los pacientes con HTA, era la no adherencia al tratamiento. Hoy en día se sabe que ésta es una visión muy simplista y que es una tarea compleja en la que influyen varios factores. Estos se pueden dividir en: factores del paciente, factores del proveedor y factores del sistema de salud, los cuales serán presentados en mayor profundidad en la segunda parte de este artículo. 12 Conclusiones:
La HTA es un importante problema de salud pública, debido a su alta prevalencia y clara asociación a enfermedades cardiovasculares. El tratamiento ha demostrado ser efectivo en reducir la morbimortalidad asociada a la HTA. Sin embargo las cifras de conocimiento, tratamiento y compensación siguen siendo bajas, tanto a nivel nacional como mundial. Los factores que influyen en la baja compensación son múltiples y complejos por lo que profundizaremos en ellos en el próximo artículo. Referencias:
Román O. and col, Optimización de la reducción de la presión arterial en hipertensos esenciales, Rev Méd Chile, V 130, N. 5, mayo 2002
Wang T., VasanR., Epidemiology of Uncontrolled Hypertension in the United States, Circulation, AHA, 2005, vol 112, pg 1651 – 1662.
Departamento de Epidemiología, Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007, Minsal, Agosto 2008
Mulrow C, Evidence based Hypertension, BMJ Books, 2001
Encuesta Nacional de Salud Chile 2003, Informe Final, Santiago, Marzo 2004
Viera A, Hinderliter A, Evaluation and Management of the Patient with Difficult to Control or Resistent Hypertension, AAFP, Vol 79, Nr 10, May 2009, 863 – 869
Ministerio de Salud, Guía Clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 años y más, 1era Ed. Santiago: Minsal, 2006
Measure Specifications Appendix 1, National Healthcare Quality Report, 2008
The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), Hypertension, 42:1206, December 2003
Pickering T, et al, Call to Action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: Executive Summary: A Joint Scientific Statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association, Hypertension AHA, May 2008
Borzecki A, Oliveria S, Berlowitz D, Barriers to Hypertension Control, American Heart Journal, May 2005
ANEXOS:
JNC 7: 10
Clasificación de PA
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Normal
< 120
< 80
Prehipertensión
120 -139
80 - 89
HTA etapa 1
140 - 159
90 - 99
HTA etapa 2
≥ 160
≥ 100
Guía GES: 7
Categoría
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Grado 1
140 - 159
90 - 99
Grado 2
160 - 179
100 - 109
Grado 3
≥ 180
≥ 110
Anexo 2: valores de normalidad de PA (menor a …) 9
Lugar o momento
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Consulta
140
90
Holter 24 hr
130
80
Día
135
85
Noche
120
70
Casa
135
85
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