Medicina Familiar
Dr., me duele la cabeza: ¿será peligroso?…
Dr., me duele la cabeza: ¿será peligroso?…Autores: Autor: Catalina Williams, Residente Medicina Familiar del AdultoEditor: Javiera Leniz, Docente de Medicina Familiar del Adulto
Introducción
La prevalencia de vida de cefalea es 90%(1) y consiste en uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria.
Según la clasificación internacional de cefalea (ICHD-2), ésta puede dividirse en cefaleas primarias (90%) y secundarias. En la Tabla nº 1 se muestra la frecuencia en que se presentan los distintos tipos de cefalea más frecuente (2).
Un estudio prospectivo realizado en Brasil mostró que de las consultas en APS en población general por cefalea, 56% corresponden a cefaleas primarias (Como cefalea migrañosa o tencional), 39% a cefaleas secundarias por enfermedad sistémica (Como infecciones respiratorias o fiebre), y 5% cefalea secundaria a trastornos neurológicos (Como tumor cerebral, meningitis, cefalea postraumatica, etc) (3).
El dilema de todo médico de APS es discriminar adecuadamente aquellas cefaleas que pueden ser manifestación de alguna patología de mayor gravedad. Banderas Rojas
Existen en la literatura, algunos síntomas y signos conocidos como banderas rojas que permiten orientar hacia la necesidad de mayor estudio para una cefalea. En la Tabla Nº 2 se nombran algunas de estas banderas rojas y el diagnostico al cual orientan (4).
Según una revisión de Detsky y cols (5), los cuadros clínicos que se asocian más frecuentemente a alteraciones intracraneales son: la cefalea cluster (LR+ 11), las alteraciones clínicas neurológicas (LR+ 5.3), y la presencia de una cefalea distinta a la habitual (LR+ 3.8).Causas secundarias de la Cefalea
Revisaremos algunos criterios claves de cada una de las cefaleas secundarias más frecuentes:
1. Hemorragia subaracnoidea: en el 80% de los casos se debe a ruptura de aneurisma cerebral. Cursa con compromiso de conciencia, cefalea ictal (o thunderclap), y signos meníngeos. Hasta el 30% no tendrá signos meníngeos y el 20% tendrá un examen neurológico normal. El TAC cerebral puede salir normal en la primera consulta, y si la sospecha clínica es alta, deberá realizarse una punción lumbar (6).
2. Hematoma subdural: complicación de TEC moderado a severo en 11-20% de los accidentes automovilísticos. Se produce por ruptura de vasos venosos que drenan a la superficie cerebral en el 80% de los casos. Es más frecuente en casos de accidente con mecanismo de aceleración lineal-lateral, en personas con atrofia cerebral (adultos mayores), alcohólicos, antecedentes de TEC y aumenta el riesgo en usuarios de TACO y de aspirina.
Puede presentarse en forma aguda, hasta 48h post-TEC con cefalea, nauseas, vómitos, compromiso de conciencia severo; o en forma crónica hasta semanas post-TEC. En este último caso puede cursar con alteración de la función cognitiva, cefalea y somnolencia. Para evaluar lesiones cerebrales está indicado el TAC cerebral. En el caso de lesiones de fosa posterior, tronco, interhemisférico o menor a 3 mm es mejor la RNM (7).
Existe una entidad llamada Síndrome post-concusión que puede durar hasta un año y se caracteriza por cefalea, alteraciones cognitivas, ansiedad por enfermedad. Su duración disminuye hasta 6 meses con educación.
3. Meningitis bacteriana: presenta una incidencia de 5/ 100 mil anual. Se presenta como complicación de procesos respiratorios y en inmunodeprimidos. Los síntomas más frecuentes son cefalea, rigidez cervical, fiebre y compromiso de conciencia (8). El diagnóstico se confirma con una punción lumbar alterada.
4. Tumor cerebral: Es uno de los temores más frecuentes en los pacientes, por los cuales piden exámenes diagnósticos (9). Un médico general verá un caso cada 7 años (10). El 41% de los casos se presenta sin cefalea, 59% cursa con cefalea de diversa duración, 2/3 progresiva por hipertensión intracraneal.
5. AVE hemorrágico: en general se presenta con cefalea de comienzo agudo, severa, asociada a náuseas y vómitos, convulsiones y alza de presión arterial. Se produce en zonas de penumbra (putamen, tálamo, tronco cerebral, cerebelo) por daño de pequeñas arterias (11).
6. Arteritis temporal: corresponde a una vasculitis crónica de vasos medianos y grandes. Se manifiesta sobre los 50 años, y es más frecuente en mujeres. Los hallazgos más importantes para el diagnóstico son una arteria temporal con un borde prominente y palpable, claudicación mandibular y diplopía. Contrario a la creencia, la VHS tiene las mismas probabilidades de estar normal como alterada. El 50% cursa con compromiso sistémico. Se asocia a polimialgia reumática en 40-60% de los casos. Una de las complicaciones de esta enfermedad es la ceguera ipsilareral y pude comprometer el otro ojo, a las 2 semanas de evolución si no es tratada (12).
7. Cefalea cluster: se presenta en forma ocasional habitualmente. Es tres veces más frecuente en hombres. Se presenta más frecuentemente en pacientes con historia familiar de cefalea cluster. La edad de inicio es entre los 7 y los 84 años, con un pick en la tercera década (13). En la tabla Nº 3 (14) se muestran los criterios diagnósticos.
Conclusiones
La cefalea habitual que veremos será primaria, pero si se presenta de forma súbita intensa, cambia de carácter, o se asocia a alteraciones neurológicas, de conciencia, tipo cluster requiere de evaluación con imágenes. REFERENCIAS
1. Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA 2003;289: 1430-3.
2. The Headaches. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005
3. Bigal, ME, Bordini, CA, Speciali, JG. Etiology and distribution of headaches in two Brazilian primary care units. Headache 2000; 40:241.
4. Newman LC, Lipton RB. Emergency department evaluation of headache. Neurol Clin 1998;16:285-303.
5. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA. 2006; 296:1274-83.
6. Pobrete R. y cols, Series clínicas de medicina de urgencia. Evaluación del paciente con cefalea no traumática, REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2006; VOL 21(1): 19-26
7. McBride William et cols. Subdural hematoma: Etiology, clinical features, and diagnosis. Uptodate febrero 13,2008
8. Van de Beek D, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med October 28, 2004;351:1849-59.
9. Myfanwy M et al, Patient pressure for referral for headache:a qualitative study of GPs referral behaviour, British Journal of General Practice, January 2007
10. Improving Outcomes for People with Brain and Other CNS Tumours, National Institute for Health and Clinical Excellence, June 2006
11. Stroke, Hemorrhagic, emedicine, Feb 5, 2008
12. BRIAN UNWIN ,Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis, www.aafp.org/aafp, 74(9) 2006
13. Arne May, Cluster headache: pathogenesis, diagnosis, and management, Lancet 2005; 366: 84355
14. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Cephalalgia 1988;8(suppl 7):1-96.