Medicina Familiar
HERNIA INGUINAL
HERNIA INGUINALAutores: Dra. Francisca Figueroa L. Residente Medicina Familiar Mención niñoEditor: Dra. Javiera Martínez G. Médico Familiar UC
Fisiopatología
La hernia inguinal en los niños se define como la protrusión del contenido abdominal a través de una alteración congénita de la pared. La gran mayoría se clasifican en indirectas por su relación con el canal inguinal. (2) Su formación tiene íntima relación con el desarrollo embrionario ya que, en el caso de los niños, depende del cierre del canal inguinal posterior a la migración de los testículos a través de éste. (1)(2)
Hasta un 5% de los recién nacidos de término pueden presentar una hernia inguinal, y su prevalencia aumenta en los niños de pretérmino pudiendo estar presente hasta en un 30%, siendo indirectamente proporcional a la edad de nacimiento. (1)(3)
Es casi 8 veces más frecuente en niños que en niñas, dada su asociación a la falta del cierre del canal inguinal secundario a la migración testicular. Esto último explica que se se asocie también a la presencia de un testículo no descendido. El 90% de las hernia inguinales son unilaterales y lo más frecuente es que sean del lado derecho. (1)(3)Diagnóstico
El diagnóstico de la hernia inguinal es CLINICO. Su anamnesis clásica implica la descripción de una masa de consistencia blanda que aparece en la región inguinal en relación a fenómenos de valsalva y luego puede reintroducirse a la cavidad abdominal. El examen debe ser completo y acucioso con el lactante desnudo, sin pañales y luego buscar dirigidamente la hernia; es importante en los niños además evaluar los genitales y la presencia de ambos testículos en el escroto.
Dentro de los diagnósticos diferenciales deben evaluarse: (1)(3)(4)
1. Hidrocele esencial: presencia de líquido en el escroto, que por lo general no muestra fluctuaciones importantes. Se presenta con el canal peritoneo vaginal cerrado y su evolución natural es la reabsorción en un período de algunos meses.2. Hidrocele de cordón: presencia de pequeño nódulo en la zona inguinal; constante, no reductible (no asociado a síntomas de abdomen agudo que pudieran ser secundarios a una hernia atascada) que puede transiluminarse. Traduce la persistencia de líquido en un bolsillo del canal peritoneo vaginal ya cerrado.
En estos dos diagnósticos el manejo es la observación y seguimiento clínico, pudiendo ser necesario derivar excepcionalmente aquellos casos de hidrocele a tensión.3. Hidrocele comunicante: presencia de líquido escrotal que muestra importante variaciones de volumen durante el día y traduce la persistencia del canal peritoneo vaginal y el paso de líquido a través de éste pero sin paso de vísceras abdominales.
El manejo del hidrocele comunicante es controvertido; la discusión radica en que no toda persistencia del canal peritoneo vaginal se traducirá en una hernia inguinal a futuro, sin embargo parece razonable derivar a cirugía pediátrica para el eventual estudio con ecotomografía del canal inguinal y resolución quirúrgica según el criterio del especialista.(1)(4)
Es criterioso derivar además, aquellos pacientes en que luego de hacer una adecuada anamnesis y examen físico aún quede duda acerca del diagnóstico, dado la eventual complicación de la hernia.Exámenes complementarios
La solicitud de ecotomografía de partes blandas es discutible y depende principalmente del contexto, ya que es un examen altamente operador dependiente en el cual influye la edad del paciente y la presencia de obesidad. No es recomendable solicitar el examen antes de derivar al especialista, a menos que exista plena confianza en el centro radiológico donde se realizará.Historia natural
La importancia de su detección radica en la posibilidad de complicación de la hernia inguinal, en la forma de un atascamiento y eventual estrangulación, requiriendo un enfrentamiento quirúrgico de urgencia. (4) Hasta un 85% de las hernias pueden complicarse antes del año de edad, razón por la cual la corrección quirúrgica del defecto se ha ido desplazando a edades más tempranas.
La complicación de la hernia inguinal consiste en la presencia de una hernia encarcelada que en horas puede evolucionar a una hernia estrangulada con riesgo de necrosis. Siempre debe sospecharse una hernia encarcelada frente a aquellos niños con o sin historia previa de hernia, asociado a irritabilidad, dolor, vómitos alimentarios que luego son fecaloídeos y la presencia de una masa inguinal dolorosa e irreductible. El enfrentamiento de estos pacientes debe ser agresivo e implica su traslado urgente a un servicio que cuente con especialistas cirujanos pediátricos.Manejo y Seguimiento
El manejo de la hernia inguinal es quirúrgico y su enfrentamiento depende si es o no complicada. La exploración bilateral quirúrgica es controversial, y actualmente hay una tendencia a no explorar contralateralmente.(4)(6) La hernia metacrónica (aparición de hernia contralateral al lado intervenido) se presenta en aproximadamente un 7% de los casos, y el 90% de los casos es en los primeros 5 años desde la cirugía.(6)Conclusiones
La hernia inguinal es un de las patologías de resolución quirúrgica más frecuentes en pediatría. Su diagnóstico es CLINICO y tiene INDICACION QUIRURGICA ya que las complicaciones son muy frecuentes en lactantes pequeños e implican riesgo vital. El seguimiento de los niños operados de hernia inguinal es importante para evaluar recidivas, aparición de una hernia contralateral o alteraciones de los testículos.
Como entidad aparte, se sugiere derivar aquellos niños que presenten hidrocele comunicante dado la posibilidad de que derive en una hernia inguinal en el futuro.
REFERENCIAS
1. Hernias in Children. British Medical Journal. 1974;(8) 540-541.
2. Bherman, Kliegman, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition. Sauders Editorial. 2004
3. Baquedano P. Patología de genitales externos masculinos. Pediatría al día. 2005, 21(3): 16-19.
4. Lau S, Lee YH, Caty M. Current management of hernias and hidroceles. Seminars in Pediatric Surgery. 2007; 16:50-57
5. Pavez P, Ramírez A, Rebolledo R, Zuñiga S. Cirugía Infantil: tres patologías frecuentes en la Atención Primaria. Pediatría al día. 2007; 25 (3): 31-36.
6. Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T, Kozinetz CA, Brandt ML. Meta-analysis of the risk of metacronous hernia in infants and children. Am J Surge. 1997; 174(6)