Medicina Familiar
¿Cómo nos aproximamos a un paciente con prurito?
¿Cómo nos aproximamos a un paciente con prurito?Autores: Autores: Dra. Javiera Leniz. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar PUC.
Introducción
El prurito (o picor) es una causa frecuente de consulta en atención primaria que aumenta con la edad. En algunos pacientes puede ser severo y producir trastornos del sueño y disminución en la calidad de vida.
El prurito es una sensación subjetiva universalmente conocida, pero difícil de definir. La definición más utilizada corresponde a la sensación que provoca la urgente necesidad de rascarse.
La sensación se origina de los terminales nerviosos libres de la piel. El estimulo es transmitido por fibras tipo C hacia el ganglio dorsal de la medula, que ascienden a la corteza cerebral vía tracto espinotalámico contralateral.
Es importante recordar que el prurito genera una respuesta refleja espinal que es el rascado, como los reflejos tendinosos.
Diversos intermediarios periféricos estimulan las fibras C e inducen prurito. Bien conocidos son: histamina, tripsina, proteasas, péptidos (bradiquinina, péptido intestinal vasoactivo y sustancia P) y las sales biliares.
Independiente de la etiología del prurito, es importante tener en cuenta que la piel inflamada, factores ambientales como zonas secas y cálidas, y factores psicológicos, pueden agravar o hacer más evidente la sensación de prurito.Evaluación del paciente con prurito
Existen diversas patologías que pueden producir prurito, pero en términos generales uno podría clasificarlas en dermatológicas y sistémicas (Tabla 1 y 2).
Las causas dermatológicas, si se agrupan, son las más frecuentes (42%), por lo que frente a un paciente con prurito, siempre debemos realizar un examen completo de piel(6).
El prurito de causa sistémica tiende a ser generalizado, aunque existen excepciones, mientras que los trastornos cutáneos pueden originar tanto prurito localizado como generalizado, dependiendo de su naturaleza e intensidad.
En la mayoría de los casos, una buena historia y examen físico permiten orientar hacia la causa del prurito. La localización, comienzo, duración e intensidad de la picazón, así como historia previa de prurito o de otros desórdenes sistémicos son importantes de investigar.
Siempre se debe preguntar por uso de fármacos en pacientes que consultan por prurito, dado el importante número de medicamentos que podrían desencadenarlo (Tabla 3)
Otros factores que deben ser investigados y que pueden orientar al diagnóstico son la existencia de factores desencadenantes de prurito, factores de alivian o agravan el prurito y el estado emocional del paciente.
El examen físico facilitará información sobre los puntos siguientes: posibles infecciones puntuales
signos de reacciones a fármacos
factores ambientales (temperatura, humedad)
factores físicos (prendas constrictivas o ajustadas)
evidencia de lesiones (eritema, sequedad, escoriaciones)
textura de la piel, color, temperatura y lesiones
A modo general, frente a un paciente con prurito que se sospecha una causa dermatológica, deben realizarse los test diagnósticos y el tratamiento específico de la causa.
En hasta un 45% de los pacientes con prurito no se encuentra una causa específica que explique el prurito(6).
En un estudio prospectivo de seguimiento a 3 años (4), aquellos pacientes en que no existe una causa evidente de prurito, el 40% de ellos presenta una causa sistémica que explique el prurito, de las cuales, las más frecuentes fueron: toxocariasis (21%), patología hematológica (18%), insuficiencia renal (15%), hipotiroidismo (13%) y déficit de hierro (13%). Solo en un 8,4% de los casos se encontró una neoplasia que explicara el prurito.
En un estudio más reciente (5), las causas mas frecuentes identificadas en un grupo de pacientes con prurito de origen desconocido fueron: hipotiroidismo, leucemia linfocítica crónica, hepatitis C, hepatitis B, diabetes mellitus, cáncer pulmonar, uremia, y anemia por déficit de fierro, siendo esta última la más frecuente.
En caso de sospecharse una causa sistémica del prurito, se sugiere como estudio inicial el solicitar pruebas hepáticas, TSH, hemograma y función renal, para orientar el diagnóstico.En Resumen
Se recomienda diferenciar las causas de prurito en dermatológicas y sistémicas, siendo las dermatológicas las más frecuentes, por lo que frente a un paciente con prurito, siempre debemos realizar un examen completo de piel. El prurito de causa sistémica tiende a ser generalizado, en caso de sospecharse esta causa se sugiere realizar pruebas de laboratorio, aunque siempre teniendo en cuenta que hasta en un 45% de los pacientes con prurito, no se encuentra una causa específica.
REFERENCIAS
1. Moses S. Pruritus. Am Fam Physician 2003;68:1135-42,1145-6
2. Larrondo R, Gonzalez A, Hernandez LM, Larrondo RP. El Prurito. Síntoma frecuente en la atención primaria de Salud. Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(4):392-6
3. Goroll A. Primary Care Medicine. Office Evaluation and Management of the Audit. Patient. 4 edition. Lippincott Williams & Williams.
4. Afifi Y, Aubin F, Puzenat E, Degouy A, Aubrion D, Hassam B, Humbert P. Pruritus sine materia: a prospective study of 95 patients. Rev Med Interne. 2004 Jul;25(7):490-3
5. Polat M, Oztas P, Ilhan MN, Yalçin B, Alli N. Generalized pruritus: a prospective study concerning etiology. Am J Clin Dermatol. 2008;9(1):39-44.
6. Franz Sommer, Peter Hensen, Barbara Böckenholt, Dieter Metze, Thomas A. Luger and Sonja Ständer. Underlying Diseases and Co-factors in Patients with Severe Chronic Pruritus: a 3-year Retrospectie Study. Acta Derm Vener 2007. Vol 87 (6)510-516.