Medicina Familiar
¿Recomendaría usted la Vacuna contra el HPV?
¿Recomendaría usted la Vacuna contra el HPV? Autor: Dra. Carolina Spröhnle. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Luz Montero. Docente Medicina Familiar PUC.
Introducción
La infección por virus papiloma humano (VPH) corresponde a la más común de las infecciones virales transmitidas sexualmente, con una prevalencia mundial estimada del 20 al 40% en la población de mujeres sexualmente activas mayores de 20 años.(1) Es responsable de más del 80% del total de casos de cáncer cervical, el cual corresponde a la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer, a nivel mundial.(2)
En Chile, desde 1987 existe el Programa Nacional de pesquisa y control del Cáncer Cervico-uterino (CaCu), introduciendo como estrategia el screening poblacional a través del Papanicolau, lo que ha permitido una reducción sostenida en la mortalidad por esta causa. Durante el 2004 se diagnosticaron alrededor de 1200 casos nuevos de CaCu, produciéndose 676 muertes, lo que se traduce en una tasa de mortalidad específica de 8,38 muertes por 100 mil mujeres, constituyendo la quinta causa de muerte por cáncer en la mujer chilena. (2).Vacuna contra el Virus Papiloma Humano (HPV)
La evidencia disponible actualmente señala a los subtipos de alto riesgo oncogénico, HPV 16 y 18, como causantes del 70% de las neoplasias de cérvix a nivel mundial y, los subtipos 6 y 11 como causantes del 90% de las lesiones anogenitales benignas (verrugas genitales)(1).
En Junio del 2006, la FDA aprobó la vacuna cuadrivalente para HPV de Merck, GARDASIL, que contiene proteínas estructurales de la cápside, L1, de los subtipos virales 6, 11, 16 y 18, la que se administra en 3 dosis, la segunda, a los 2 meses de la inicial y la tercera a los 6 meses de la inicial. Tiene un costo total aproximado de 360 dólares. Eficacia de la Vacuna
En un estudio realizado para probar la eficacia e inmunogenicidad de la vacuna, se reclutaron 552 mujeres entre 16 y 23 años de edad, de países nórdicos, Brasil y EEUU (3). Fueron randomizadas a grupo control (placebo) y grupo vacuna, recibiendo ésta al mes cero, 2 y 6. La muestra fue seguida por 3 años, y un subgrupo fue seguido por 5 años para evaluar los títulos de anticuerpos en el tiempo. La eficacia se midió a través del desarrollo de enfermedad, definida como aparición de lesiones neoplásicas invasoras e intraepiteliales anogenitales y condilomas causadas por HPV contenidos en la vacuna, e infección por éste, definida como detección de DNA viral del subtipo contenido en la vacuna.. En el grupo de las vacunadas hubo 4 casos de infección, de un total de 256 mujeres, versus 58 casos de un total de 254 mujeres en el grupo control, con una eficacia del 93,5% (CI 95% 82,5 – 98.3). Con respecto al desarrollo de enfermedad, el grupo vacuna no presentó ningún caso a los 5 años de seguimiento, versus 10 casos en el grupo control (7 casos NIE, 3 casos de condilomas), con una eficacia de la vacuna para prevenir enfermedad por subtipos de HPV contenidos en la vacuna de 100% (IC 95% 55,3 – 100).
En relación a la mantención de títulos protectores de anticuerpos a 5 años, se ve que en pacientes seronegativos y con detección negativa de DNA HPV específico a través de PCR, al ser vacunados, logran mantener títulos de anticuerpos mayores que aquellos con serología positiva para el virus al inicio del estudio, pero con detección de DNA negativo. A partir de estos resultados y otros similares obtenidos de otros estudios, The Center of Disease Control and Prevention (CDC) recomienda la vacunación de rutina a niñas entre 10 y 11 años de edad (edad previa al inicio promedio de actividad sexual en EEUU), pudiendo extenderse selectivamente al grupo de hasta 26 años. Situación en Chile frente a vacuna HPV
En Chile, la implementación de un programa de vacunación podría no ser tan efectivo como en países donde se ha estudiado la vacuna cuadrivalente, dado que la prevalencia en de los subtipos oncogénicos pareciera ser distinta a la mundial. Esto es ilustrado por un estudio realizado en el CESFAM El Roble de la comuna de La Pintana (4), en el cual se tipificó el HPV en 955 mujeres mayores de 15 años sexualmente activas. En ellas se encontró, en orden de frecuencia, HPV precursor de CaCu subtipo 16, 56, 31, 58, 59, 18 y 52, los que dan cuenta del 75,5% de las infecciones por HPV oncogénico en esta población(3)
Por otra parte falta por esclarecer muchas interrogantes , como por ejemplo:
– Tiempo de protección efectiva de la vacuna: hasta el momento los estudios apuntan a protección por 5 años, pero se desconoce aun si se requerirán posteriores refuerzos a lo largo de la vida o el rol que podrían jugar las infecciones naturales. (2, 5)
– Vacunación masculina: se sabe que los hombres constituyen un reservorio importante del virus, pero es poco lo que se conoce en relación a los beneficios clínicos y epidemiológicos que tendría sobre la patología, ya que no existen datos de eficacia en ellos. (2, 5)
– Necesidad de implementación de nuevas políticas de educación sanitaria: tanto en colegios como en grupos de padres con el fin de disipar dudas respecto a la vacuna, por estar ésta ligada a la conducta sexual y sus consecuencias (ETS, embarazo, etc). (2)
– Campañas educativas dirigidas a evitar la confusión entre los conceptos de vacunación y tamizaje, dado que esta podría llevar al descuido de las actuales medidas de prevención secundaria vigentes (PAP). (2)
Conclusión
La implementación de esta vacuna tiene demostrada efectividad en otros países y está siendo recomendada por la CDC, pero en nuestro país por un lado se desconoce su efectividad y por otro tiene un alto costo, lo que la hace difícil de implementar a nivel masivo. Además aún quedan muchas interrogantes por responder, así que por ahora el país deberá seguir manteniendo el actual programa de prevención del CaCu mediante el tamizaje citológico, pero se puede ofrecer a pacientes individuales, especialmente a aquellas de alto riesgo.REFERENCIAS
(1) Prophylactic Human Papillomavirus Vaccines. Douglas R. Lowy and Jhon T. Schiller. The Journal of clinical investigation. 2006; 116(5): 1167-1173.
(2) Vacuna contra el Virus Papiloma Humano ¿Sueño o realidad en la prevencion del cancer cervicouterino en Chile?. Eugenio Suárez, Mauricio Cuello, Omar Nazzal. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología. 2006;71(5): 297-298
(3) High Sustained efficacy of a Prophylactic Quadrivalent Human Papillomavirus Types 6/11/16/18 L1 virus-like Particle Vaccine Through 5 Years of Follow-up. LL. Villa, RLR Costa, CA Peta and cols. British Journal of Cancer (2006) 95
(4) Prevalencia poblacional y distribución por edad del virus papiloma humano entre mujeres en Santiago, Chile. Catterina Ferreccio, Rodrigo Prado, Amaranta Luzoro. Pontificia Universidad Católica de Chile. Boletín escuela de Medicina vol 30, nº1, año 2005.
(5) Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) March 12, 2007 / 56(Early Release);1-24