Medicina Familiar
TRATAMIENTOS EFECTIVOS PARA LA GOTA
TRATAMIENTOS EFECTIVOS PARA LA GOTA Autor: Dra. Carolina Herman M. Residente Medicina Familiar PUCRevisor: Dra. Solange Rivera M. Departamento de Medicina Familiar PUC
La gota es una enfermedad articular crónica, inducida por el depósito articular de cristales de urato de sodio. Su prevalencia es del 1% en los hombres de países occidentales, con una relación hombre: mujer de 7:1 (1). Se caracteriza por episodios agudos de monoartritis autolimitada, la que no deja secuelas en los primeros años de evolución. Afecta principalmente las articulaciones de las extremidades inferiores, siendo la más característica el compromiso de la articulación metatarsofalángica del primer ortejo (podagra). Clásicamente, se describen 4 etapas dentro del curso de la gota: Hiperuricemia asintomática, gota aguda, gota intercrítica, gota crónica.
La hiperuricemia se considera una condición necesaria pero no suficiente para el desarrollo de la gota, ya que solo el 20% de los pacientes con hiperuricemia desarrollarán la enfermedad (4), es por ello que no se recomienda el uso de tratamiento farmacológico para la hiperuricemia asintomática (3).
En lo que se refiere al tratamiento de la gota, los 2 objetivos fundamentales son:
Aliviar el dolor en el episodio agudoPrevención de riesgo de nuevos episodios
ALIVIO SINTOMÁTICO:
1) Las terapias que existen actualmente para el alivio del dolor son:Medidas físicas: Aplicación de hielo local por aproximadamente 20 minutos: un ensayo clínico randomizado (ECR) mostró una reducción significativa del dolor cercana al 48%, con la utilización de ice pack en la zona afectada.(5)Fármacos:
i. AINES: Son las drogas de elección, si no existe contraindicación para su uso. Deben utilizarse en las dosis máximas permitidas. Existen múltiples estudios que demuestran su efectividad en cuanto a la disminución del dolor. Aunque comprende una familia numerosa de medicamentos, los estudios que comparan entre los distintos tipos de AINES no han demostrado diferencias en cuanto a la disminución del dolor. De los AINES estudiados, el uso de indometacina se ha relacionado con mayor cantidad de efectos secundarios (2).ii. Colchicina: Este antimitótico, es el medicamento más antiguo que existe para el tratamiento de la gota. Muchos estudios observacionales avalan su uso. Solo existe un ECR que compara el uso de colchicina vs. placebo, en el cual se observa una mejoría del dolor con su uso (RR: 1,97; IC 1,49-2,62), sin embargo, el 60% de los pacientes presentaron efectos adversos (diarrea, vómitos o ambos) antes o durante la mejoría sintomática (2). Es por esto que aunque puede ser beneficiosa, su uso debe limitarse por sus efectos secundarios.iii. Corticoides: No hay ECR que muestren los efectos de la corticoterapia oral, intra-articular o paranteral en pacientes con gota aguda (2). Las recomendaciones de la literatura y la opinión de los especialistas avalan su uso, prefiriendo la corticoterapia oral por períodos cortos, en dosis de 30-50 mg/día.
PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS
En cuanto a la prevención de nuevos episodios, se recomiendan tanto medidas generales como tratamiento farmacológico:1. Medidas Generales: Estas se basan principalmente en recomendaciones y/o en estudios observacionales ya que no existen ECR que avalen dichas recomendaciones (2).
La indicación de estas medidas debe hacerse a todos los pacientes con gota. Las recomendaciones son: Baja de Peso: en general se recomienda limitar el aumento de peso en normopeso y baja de peso en sobrepeso y obesidad.
Reducción de la ingesta de OH: se recomienda su reducción drástica, especialmente aquellos de alta gradación. Hay un estudio de cohortes prospectivo que siguió a 49150 hombres sanos profesionales de la salud, por 12 años, y mostró que la ingesta de licores o cerveza aumentaba la incidencia de gota (6).
Reducción ingesta alimentos ricos en purinas: Otro estudio realizado con esta misma población mostró que la dieta rica en carnes o mariscos ricos en purinas, aumentaba la incidencia de gota, y no así la ingesta de verduras ricas en purina (7).
Evitar medicamentos que pudiesen elevar la uricemia: Se asocian a hiperuricemia: diuréticos, salicilatos en dosis bajas, etambutol, etanol, pirazinamida y levodopa.
2. Tratamiento Farmacológico: Es el tratamiento de la hiperuricemia.
Este estaría indicado en las siguientes situaciones:
Episodios recurrentes de artritis gotosa ( más de 2 en un año o más de 3 en total)
Presencia de tofos
Presencia de signos clínicos o radiológicos de artritis crónica
Urolitiasis úrica recurrente
Sobreproducción documentada de ácido úrico (1),(5)
No se encontraron ECR que evaluaran el efecto del alopurinol ni de la colchicina para prevenir nuevos episodios en pacientes con episodios previos. La droga más utilizada es el alopurinol, el cual disminuye la formación de ácido úrico. Se utilizan dosis de 300 mg/d para función renal normal, iniciando el tratamiento con dosis baja (100mg/d), la que se va aumentando cada 7 días. Se recomienda que durante la introducción del tratamiento con alopurinol se utilice profilaxis con aines, colchicina o prednisona en dosis bajas por algunos meses para evitar crisis gotosas inducidas por alopurinol (5). El tratamiento debe mantenerse de por vida en dosis lo más bajas posibles.Bibliografía
(1) Robert A. Terkeltaub, M.D » Gout «, NEJM 2003; 349 ; 1647-1655
(2) Clinical Evidence , Julio 2004
(3) Keith T. Rott, M.D, PhD, et al.» Gout » , Jama, junio 2003,vol. 289, nº 21; 2857-60.
(4) Michael A Becker, M.D» Etiology and management of asyntomatic hyperuricemia», Up to Date, 2004.
(5) Prodigy Guidance- Gout, Julio 2005, Disponible en: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Gout
(6) HK Choi et al.» Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospectivestudy»Lancet, 2004; 363 (9417), 1277-1281
(7) HK Choi et al. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. NEJM, 2004, 350: 1093-1103.
(8) Janssens HJ, et al. «systemic steroids for acute gout ( Protocol), 2005, The Cochrane Collaboration.
(9) Mark D. Harris, M.D et al » Gout and Hyperuricemia», Am. Family Physician, feb. 1999;vol. 59, nº4.
(10) Joel R. Pittman et al. « Diagnosis and Management of Gout » Am. Family Physician, abril. 1999; vol 59, nº 7.