Artículos, Medicina Familiar
Autor:
Dra. Antonia León K. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar PUC
Introducción
Todas las personas tienen algún grado de temblor
durante el movimiento. Este temblor se denomina
fisiológico e involucra principalmente las manos. Las
circunstancias estresantes como fatiga, rabia, miedo o el
consumo de ciertas sustancias (como café o
cigarillos) pueden provocar empeoramiento transitorio del
temblor fisiológico, hasta el punto de hacerse
visible a simple vista.
El temblor esencial es la forma más frecuente de
temblor patológico. Se estima que la prevalencia a
nivel mundial de temblor esencial oscila entre el 0,4 y el
3,9%(3). Ambos sexos se ven afectados por igual,
iniciándose por lo general durante la adolescencia
(2).En Chile, no se tienen datos acerca de la
prevalencia de esta alteración.Temblor Esencial: Etiología y
Clínica
Actualmente, la(s) causa(s) del temblor esencial se
desconoce(n). Sin embargo, al realizar una tomografía
de emisión de positrones en estos pacientes, se
constata la presencia de hiperactividad en las conexiones
cerebelares (4). Y esta hiperactividad disminuye
luego de la ingesta de alcohol. Por otro lado, existe un
patrón de herencia familiar autosómico
dominante que actualmente está en estudio. Alrededor
de un 50% de los pacientes presentan antecedentes familiares
de temblor esencial (5).
Desde el punto de vista clínico, se trata de un
temblor de acción (ver figura 1), y por lo tanto
ocurre durante la contracción voluntaria de los
músculos de las extremidades, contra la gravedad. Al
realizar un movimiento intencionado, la amplitud del temblor
se mantiene o aumenta (el paciente se queja de dificultad en
la escritura, servir un trago, sostener una taza sin volcar
el contenido o manipular herramientas), y desaparece al
mantener la extremidad en reposo y durante el sueño.
Es bilateral. En el 95% de los pacientes hay compromiso de
las extremidades superiores (manos). Sin embargo, un 34%
presenta temblor de cabeza y en el 12% se ve afectada la
voz(9).
Ayuda al diagnóstico el hecho de que el temblor se
atenúa luego de beber un trago de alcohol en el 60%
de los pacientes. El examen físico neurológico
es por otra parte, normal(9).Tratamiento
Dentro de las alternativas terapéuticas que podemos
ofrecerle a nuestros pacientes, se encuentra el tratamiento
farmacológico con propanolol (6) como
droga de primera línea. Este antagonista
b-adrenérgico no selectivo produce una
disminución de la frecuencia y amplitud del temblor
de alrededor del 50% (medido con escala clínica y
acelerometría: capaz de medir la amplitud e
intensidad del temblor) (6), con una dosis
inicial de 60 mg. Sin embargo, es importante señalar
que un alto porcentaje de los pacientes presenta reacciones
adversas a este medicamento: 12 a 66% de los pacientes
presentan fatiga, bradicardia, impotencia sexual, cefalea,
disnea, entre otros (7). Además, estudios
de seguimiento de pacientes con temblor esencial en
tratamiento muestran que la dosis de propanolol debe ir en
aumento para obtener los mismos resultados, con el
consecuente aumento de los efectos adversos, los que son
dosis dependientes (7).
El uso de primidona ha mostrado efectos similares en el
manejo de esta patología. Este anticonvulsivante
presenta efectos secundarios que no son dosis dependientes,
ni varían al iniciar el tratamiento con dosis
tituladas. Alrededor de un 80% de los pacientes describen
efectos secundarios, dentro de los que se encuentran fatiga,
mareos, náusea, vómitos, ataxia, inestabilidad
y confusión.
No existen estudios que muestren la respuesta y reacciones
adversas en los pacientes al iniciar en forma
simultánea el uso de ambos fármacos. Sin
embargo, un estudio mostró que en pacientes en los
que se inició el tratamiento con propanolol,
obteniendo una respuesta de 35%, la incorporación de
primidona en bajas dosis aumentó la respuesta en un
30%, permitiendo utilizar menores dosis del primer
fármaco con lo que el porcentaje de reacciones
adversas disminuye (8). No se reportaron mayores
porcentajes de reacciones adversas al adicionar ambos
fármacos. La suma de ambos fármacos en dosis
bajas podría ser beneficiosa para los pacientes,
aumentando el nivel de respuesta.Figura 1. Clasificación Clínica del
Temblor
(Adaptado de New England Journal of Medicine,
Vol.345,nº12.2001)
Referencias
1. Zesiewicz et al, Practice Parameter: Therapies for
essential tremor. Neurology 2005;64:2008-2020
2. Deuschl G; Tremor. Curr Opin Neurol 2000.
13:437-443.
3. Ottman L. How common is the most common adult movement
disorder? Estimates of the prevalence of essential tremor
throughout the world. Mov Disord 1998; 13:5-10.
4. Boecker H, et al. The effect of ethanol on
alcohol-responsive essential tremor: a positron emission
tomography study. Ann Neurol. 1996;39:650-658
5. Bain PG, et al. A study of hereditary essential
tremor. Brain. 1994;117(pt 4):805-824.
6. Koller WC, Acute and chronic effects of propranolol
and primidone in essential tremor. Neurology
1989;39:1587-1588.
7. Zesiewicz et al, Practice Parameter: Therapies for
essential tremor. Neurology 2005;64:2008-2020
8. Koller R, Efficacy of primidone in essential
tremor. Neurology 1986; 36:121-124.
9. Charles PD, Esper GJ, Davis TL, Maciunas RJ, Robertson D.
Classification of tremor and update on treatment. Am
Fam Physician 1999 Mar 15;59(6):1565-72.