Medicina Familiar
Autora
Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
Introducción
Se
estima que el 50% de la población estadounidense ha
sido mordido por un mamífero o un humano alguna vez
durante su vida (1, 2). Las cifras reportadas para Chile son
similares. Un estudio del comité de «Emergentes» de
la Sociedad Chilena de Infectología mostró que
en niveles socio económicos altos el 22% de los
dueños de mascotas han sido mordidos por ellas. En
los estratos más bajos esta cifra aumenta a un 60%
(3). Agente causal en Chile
En los pacientes consultantes a servicios de urgencia en
Chile, las mordeduras más frecuentes son aquellas
causadas por perros (80%), seguidas por mordeduras de gatos
(6 %) y por mordeduras humanas (1-3%) (4).
A diferencia de lo que ocurre con otro tipo de injuria, las
mordeduras combinan distintos mecanismos de daño;
heridas cortantes, penetrantes, desgarros y aplastamientos.
Las lesiones pueden producir infecciones locales e
infecciones sistémicas de alta morbilidad y eventual
mortalidad (5).
¿Cómo
enfrento una mordedura?I.
Aseo: toda mordedura requiere de un aseo profundo con
irrigación a presión y aseo de los tejidos
desvitalizados (4). Se sugiere el uso de antisépticos
en la piel vecina a la herida y suturar sólo ante la
certeza que la herida no está infectada (4, 6).
Pese a que no existe hasta la fecha estudios randomizados
controlados (ERC) ni estudios de cohortes que permitan
obtener conclusiones en torno a la utilidad de éstas
medidas, existe consenso en que parecen ser beneficiosas
(7).II. Antibióticos profilácticos: La
infección es la complicación más
frecuente asociada a mordeduras; la mayoría de ellas
son polimicrobianas (con aerobios y anaerobios).
Con respecto a la utilidad de la profilaxis
antibiótica los estudios muestran:
a.
Una revisión sistemática de 7 ERC (8) no
encontró diferencias significativas en las tasas
de infección en mordeduras al usar profilaxis
antibiótica v/s placebo (OR 0.49, 95% CI 0.15 a
1.58).
b. Según sitio anatómico agredido: una
revisión sistemática de 3 ERC (8)
mostró que la profilaxis redujo significativamente
las infecciones exclusivamente de las manos (2%
con antibióticos v/s 28% placebo; OR 0.10, 95% CI
0.01 a 0.86; NNT 4)
c. Mordeduras por humanos (históricamente
asociadas a grandes infecciones): la evidencia actual
muestra que si éstas ocurren en cualquier lugar
distinto de las manos no presentan mayor riesgo de
infección que las mordeduras por otros
mamíferos (2). Con respecto a la profilaxis
antibiótica 1 ERC (8) mostró que
ésta redujo significativamente la infecciones de
las manos al compararlo con placebo (0% con
antibióticos v/s 47% placebo, P < 0.05)
No
existe consenso con respecto a la profilaxis indicada, sin
embargo, se recomienda cubrir gérmenes gram positivos
y anaerobios (6) y prolongarse por al menos 10 días
(4). Por ejemplo: Amoxicilina + Ácido
Clavulánico.
III.
Vacunación Antitetánica: No existe ERC ni
estudios de cohorte que revisen la utilidad del toxoide ni
de la inmunoglobulina antitetánica en la
prevención del tétanos luego de una mordedura
(9).
La recomendación actual en Chile se basa en una
vacunación dependiente del tipo de herida, del
antecedente de inmunización activa y de la edad del
afectado. Así (6):
1. Paciente con vacunación completa:
a.
Herida de alto riesgo (o sea, aquella susceptible de
contaminarse con deposiciones de animales): colocar un
refuerzo si han pasado más de cinco años
desde la última vacunación
b.
Herida de bajo riesgo: administrar un refuerzo
sólo si han pasado más de diez años
desde la última vacuna activa
2.
Paciente con vacunación incompleta (menos de tres
dosis). El esquema PAI de vacunaciones incluye dosis
antitetánicas a los 2, 4, 6 y 18 meses y a los 4
años).
a.
Herida de bajo riesgo: colocar inmediatamente un
refuerzo
b.
Alto riesgo: administrar un refuerzo más la
gammaglobulina antitetánica
IV.
Vacunación Antirrábica
Como se revisó en el artículo anterior, la
situación epidemiológica actual de la rabia en
Chile ha determinado que el MINSAL introduzca modificaciones
al esquema de vacunaciones antirrábica (4).
Actualmente la única indicación
perentoria de vacunación es que el animal
presente clínica de rabia (10). El criterio basado en
la ubicación anatómica de la mordedura se
encuentra obsoleto (4).
Las indicaciones actuales de vacunación son:
i.
Mordedura de perro o gato (4):
a.
Animal observable: observar 10 días. Si
desarrolla síntomas de rabia, vacunar.
b. Animal no observable: vacunar sólo si la
mordedura ocurrió sin provocación
previa. Si el animal fue molestado NO vacunar.
ii.
Mordedura de murciélago (4):
a.
Animal observable: estudio serológico del
animal (en ISP) con un tope de siete días. Si
el test resulta positivo o demora más que este
plazo, vacunar.
b. Animal no observable: vacunar de inmediato
Desde
Marzo del 2003 Chile incorporó una nueva vacuna
antirrábica. La tradicional vacuna «Fuenzalida
Palacios» dio paso a un producto elaborado en líneas
celulares, el que se encuentra disponible tanto en los
servicios públicos y privados del país.
Mayores detalles sobre las características de la
vacuna actualmente en uso se encuentran disponibles en la
revisión anterior, sin embargo se recalca el hecho
que entrega una protección de un 100% a los 7
días de iniciado el esquema y con mínimos
efectos adversos (10).
ResumenLas
mordeduras por animales son frecuentes en nuestro
país.
Pese a que no existe hasta la fecha estudios de calidad que
avalen el uso de medidas de aseo y la necesidad de utilizar
profilaxis antitetánica, la recomendación es
mantener su uso. En el caso de Chile, la indicación
de la vacuna antitetánica dependerá del tipo
de herida y la inmunización del paciente.
Con respecto a la profilaxis antibiótica, la
recomendación es cubrir gérmenes aerobios y
anaerobios. Hasta la fecha existe evidencia contradictoria
en torno a la efectividad de la profilaxis
antibiótica. Los estudios publicados son
pequeños, por tanto su interpretación debe ser
cautelosa
En cuanto a la profilaxis de virus rabia, la
recomendación actual para nuestro país, en
términos generales, es considerar la
vacunación en caso de mordedura de perro o gato no
provocada o cuando es por murciélagos.
Referencias
1. Smith PF, Meadowcroft AM, May DB. Treating mammalian bite
wounds. J Clin Pharm Ther. 2000 Apr;25(2):85-99
2. Griego RD, Rosen T, Orengo IF, Wolf JE. Dog, cat, and
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3. Dabanch P. Zoonosis. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1):
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Noviembre 2004
5. Freer L. North American wild mammalian injuries. Emerg
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6. Giugliano C. Manejo Ambulatorio de Heridas y Mordeduras.
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7. Marques de Medeiros I, Saconato H. Bites (mammalian),
Debridement, irrigation, and decontamination. Clinical
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8. Marques de Medeiros I, Saconato H. Bites (mammalian),
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9. Marques de Medeiros I, Saconato H. Bites (mammalian),
Immunization against tetanus. Clinical Evidence Noviembre
2003
10. Cofré J. Novedades en vacunas. Rev Chil Pediatr
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