Medicina Familiar
Autores
Dra. Carolina Herman Residente Medicina Familiar Adulto PUC
Dra. Solange Rivera Docente Medicina Familiar PUC
Introducción
El acné es una enfermedad crónica de la
glándula pilosebácea asociada con un aumento
en la secreción grasa. Los andrógenos
estimulan la producción de sebo que, a su vez,
determina que prolifere un germen anaerobio que forma parte
de la flora normal: el Propionibacterium acnes.
Éste es el responsable de la
hiperqueratinización (sobrecrecimiento de la
epidermis) y del impedimento de la descamación del
epitelio folicular. Este proceso lleva a la formación
de tapones y a la inflamación, representados
clínicamente por comedones y pápulas
eritematosas. El P. acnes puede causar una respuesta
inflamatoria que lleva a la formación de
pústulas y, si se produce una respuesta exagerada, de
quistes y nódulos.Clasificación
El diagnóstico del acné es clínico.
Existen múltiples clasificaciones de éste,
siendo una de las más simples la siguiente:
1) Acné Leve: sólo hay comedones
2) Acné Moderado: hay comedones y escasa
cantidad de pápulas y pústulas
3) Acné Moderado- Severo: hay comedones,
muchas pápulas y pústulas, algún
quiste.
4) Grado Severo: aparecen además,
nódulos o quistes.
En el intento de unificar conceptos y clasificaciones, el
acné comedoneano se considera no inflamatorio,
mientras que cuando aparecen lesiones como pápulas,
pústulas, nódulos o quistes, se considera
inflamatorio(1).Tratamiento
Es muy importante explicarle al paciente qué es el
acné y cómo se controla ya que esto puede
mejorar su adherencia al tratamiento. Algunos aspectos
relevantes de tocar en todos los pacientes (independiente de
la severidad del acné) en la consulta son:
El
acné se debe al tipo de piel del paciente y a
cambios hormonales normales que ocurren en la
adolescencia.
La
mayoría de los tratamientos para el acné
sólo sirven para controlar la enfermedad, pero no
la curan.
El
tratamiento puede continuar por muchos años y
modificarse en base a la respuesta de cada paciente. Hay
que tener paciencia y esperar hasta la edad en que el
acné desaparece espontáneamente
(habitualmente entre los 18 y los 20
años).
La
eficacia de todos los tratamientos para el acné
recién puede evaluarse pasadas 6 a 8 semanas de
comenzado el tratamiento. La mayoría de los
pacientes podrá comprobar un 40% de mejoría
a los 2 meses de tratamiento, un 60% a los 4 meses y un
80% o más a los 6 meses (3,4).
El
Tratamiento del acné consta de 2 pilares
fundamentales:
1) Medidas Generales,
2) Medidas farmacológicas ( tópicas y
sistémicas)
Medidas Generales:
· El lavado de la piel debe ser con agua y jabón
neutro o antiséptico, evitándose cualquier
agente de limpieza que irrite la piel.
· No existe evidencia de que las modificaciones
dietéticas varíen la gravedad del proceso, por
lo que no están indicadas recomendaciones
específicas en ese sentido. Sin embargo, si el
paciente refiere que empeora si come una determinada comida,
es mejor que la evite.
· Evitar el trauma en las lesiones («pellizcarse»,
afeitarse, uso de esponjas de limpieza, etc).
Estas medidas deben aplicarse a todo tipo de acné,
independiente de su severidad. No se conoce la efectividad
aislada de las medidas generales.Medidas farmacológicas:
Según severidad· Acné leve :
Se recomienda tratamiento de uso tópico,
principalmente con queratolíticos:Retinoides tópicos: estos reducen el
número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias
en un 40% – 70%, a las 12 semanas(5). El tratamiento debe
comenzar con concentraciones bajas: crema al 0.025% o gel al
0.01% (ver tabla 1). Se recomienda usar una pequeña
cantidad en la cara, por la noche, y proteger de la
radiación UV durante el día (con factor solar,
sin aceites). En las primeras dos semanas de tratamiento
puede haber un ligero enrojecimiento, descamación y
exacerbación del acné. Estos signos son parte
del efecto terapéutico de la droga pero pueden
disminuir la adherencia al tratamiento. No existe evidencia
del riesgo de teratogenicidad de estos productos
tópicos, sin embargo, por precaución, la
recomendación es no usarlos durante el embarazo.· Acné grado moderado:
Con este tipo de lesiones se recomienda partir con
antibióticos tópicos, en esquemas de
monoterapia:
– Peróxido de Benzoilo
– Eritromicina
– Clindamicina
o
de biterapia:
– P. de Benzoilo + Eritromicina o Clindamicina
– Acido Retinoico + Eritromicina o Clindamicina.
La biterapia ha demostrado mayor efectividad que la
monoterapia en la reducción del número de
lesiones inflamatorias (6): 2 RCT en 334 pacientes, usando
terapia combinada (Clindamicina al 1% + P Benzoilo 5%),
mostraron: que el uso de Peróxido de Benzoilo aumenta
la eficacia y reduce la resistencia ATB en pacientes con
colonización por P.acnes.(7).· Acné moderado – severo:
Es necesario mantener el tratamiento tópico y agregar
antibióticos orales.
Todos los trabajos revisados mostraron reducción
significativa en el número de lesiones al comparar
antibióticos orales versus placebo (5).
Al comparar los antibióticos entre sí, no hubo
diferencia significativa en cuanto a la reducción del
número de lesiones. Sí se han encontrado
diferencias en cuanto a los esquemas terapéuticos,
efectos secundarios y precauciones en su uso.
Algunos de los antibióticos estudiados fueron:
Eritromicina, Doxiciclina, Minociclina y
Tetraciclina. Ésta última, destacable,
dada su disponibilidad en nuestros consultorios y bajo
costo. Los estudios demostraron su efectividad en
pacientes con acné leve, moderado y severo
(8).
Algunas consideraciones al usar la Tetraciclina:
· Advertencia de sus efectos gastrointestinales.
· No tomar con lácteos, antiácidos o
hierro (disminuye su absorción).
· Está contraindicada en menores de 12
años y en mujeres embarazadas.
· Puede causar vaginitis candidiásica y
foliculitis por bacterias gram negativas.
· En general el tratamiento se debe mantener por 2
meses después de que las lesiones ya disminuyeron
(total 3-6 meses).
· Posteriormente se recomienda mantener el tratamiento
tópico (retinoides/ retinoides + P Benzoilo ) por
períodos largos.· Acné severo:
Este tipo de acné debe tratarse en forma agresiva
porque deja cicatrices importantes. El tratamiento de
elección es la isotretinoína oral. Este
fármaco disminuye la cantidad y la secreción
de la glándula sebácea, normaliza la
queratinización, inhibe el crecimiento del P.
Acnes y tiene un efecto antiinflamatorio. Para indicarlo
hay que conocerlo muy bien porque tiene importantes efectos
adversos necesarios de controlar y manejar (9,10). Los
más frecuentes son: sequedad de toda la piel,
especialmente de los labios (queilitis), ojos y nariz. Es
teratogénica, por lo que está
absolutamente contraindicada en las mujeres que busquen
embarazo. Y si se indica debe acompañarse de
anticoncepción oral durante su utilización y
hasta dos meses después. Es necesario hacer un
control de función la hepática y de los
lípidos; realizar un primer hemograma a los 15
días y a continuación cada 2-3 meses
(reacciones adversas: hepatitis, hipertrigliceridemia y
agranulositosis)(11). En principio las lesiones papulosas
suelen empeorar y la mejoría suele producirse
alrededor de las 20 semanas.Tabla 1. Ttratamiento según severidad del
acné.
Clasificación
Fármaco
Dosis
Costos-
Alternativas
ACNE LEVE
a)
Adapaleno 0,1%
(gel-crema) 30 grs.
b) Ac. Retinoico (30 grs.)
– 0,025%
– 0,05%
– 0,1%
1
vez/ noche
1 vez/ noche
–
$16.040 *
Differine
– $10.500- 11.800
– Dermodan
– Stieva-A
– Retacnyl
ACNE
MODERADO
a)
P. de Benzoilo
(60grs.)
– 2,5%
– 5%
– 10%
b) Clindamicina 1% gel (30 ml)
c) Eritromicina 2%- 4% gel (30ml)
d) Combinaciones
e) Receta magistral:
P. de benzolio 5-10 grs.
Gel base csp 100 grs
b) 1-2v/dia
c) 1-2v/ dia
–
$10.900- 12.900
– Benzac Ac
– Indoxyl<
– Pirobac
– $16.000- 18.390
– Dalacin -T
-$10.900- 13.680
– Laboacne
– Eryacnen
– 5.600
ACNE
MODERADO- SEVERO
a)Tetraciclina(500mg.)
x 30 comp.(*)
b)Minociclina ( 100 mg.) x 12 comp.(*)
c) Doxiciclina ( 100 mg) x 10 comp.(*)
(*)Agregar : P. de Benzoilo o Retinoide
tópico.
a)
500mg/ 12 hrs.
luego