Artículos, Medicina Familiar
El Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) es una de las principales causas
de consulta en pediatría. En Chile, durante los años 1992-1994, el 23% de las consultas totales correspondía a SBO1.
En la práctica
clínica, por ende, nos encontramos con que un gran
número de familias se cuestiona si su hijo sibilante
terminará siendo asmático. Es por esto que ha
sido creado un Indice de Predicción de
Asma.
Clínicamente, el
Consenso Nacional para manejo de SBO del lactante
definió 3 formas de presentación para esta
patología2:
· Sibilancias
transitorias del lactante: 90% de los
casos
· Asma bronquial:
En el que generalmente existen antecedentes familiares de
asma y/o atopía.
·
Obstrucción Bronquial secundaria: < 10% de los casos. Característicamente, tanto el diagnóstico diferencial entre las 3 como el pronóstico se definía de acuerdo a la evolución clínica a través de los años. En el año 2002 se publicó un estudio de seguimiento realizado en Tucson a partir de 1980 que ha permitido describir la historia natural de esta enfermedad y elaborar un Indice Clínico de Predicción de Asma.3 Se enrolaron 1246 recién nacidos desde 1980 a 1984. Se realizaron entrevistas para recolectar antecedentes tanto de los niños como de sus familias y se tomaron múltiples exámenes a lo largo del seguimiento. Se describieron patrones clínicos, factores protectores y de riesgo, función pulmonar, características inmunológicas etc. El estudio logró un 80% de seguimiento a los 13 años. La población de niños se distribuyó al final del estudio de la siguiente manera: 51.1% de los niños no presentó sibilancias en todo el seguimiento. 19.9% de las sibilancias desaparecen a los 6 años 15% de las sibilancias aparece después de los 2-3 años. 13.7% de los niños presentan sibilancias de aparición temprana que se mantienen después de los 6 años. Estos niños presentaron IgE aumentada, antecedentes familiares de asma y atopía y disminución de la capacidad pulmonar. Se registró una prevalencia de niños sibilantes en un 32% al año, 14% al 2do año y 12% al 3er año. La lactancia materna fue definida como uno de los factores protectores más importantes. La exposición a perros como mascotas desde el nacimiento también resultó ser un factor protector. Esto no se mantenía si alguno de los padres era asmático. Los factores de riesgo más frecuentemente descritos para sibilancias recurrentes antes de los 3 años fueron los siguientes: (Tabla 1) Tabla 1Factores de riesgo para sibilancias recurrentes precoces Madre / 3 hermanos Jardín Infantil Tabaco Es interesante destacar que tanto el tener 3 hermanos como estar en el jardín infantil es un factor de riego hasta los 3 años, sin embargo, con el tiempo, la frecuencia de sibilancias en los niños con dichos factores de riesgo es menor que en los niños sin ellos. Según las características de aparición de éstas, se definieron entonces, 3 tipos de niños: (Figura 2) 1. Sibilantes transitorios: (Transient wheezers) La mayoría de los niños con sibilancias no volvieron a presentarlas después del 3er año de vida. De hecho, aproximadamente el 80% de los niños con sibilancias durante su primer año de vida cayeron dentro de esta categoría. Estos niños se caracterizaron por no tener historia familiar ni personal de atopía y por el contrario, sí tener factores de riesgo asociados (Tabla 1). La función pulmonar fue menor que los niños sin sibilancias aunque se recuperó parcialmente con el tiempo. La probabilidad de tener asma a los 11 y 16 años no fue mayor que en aquellos niños sin sibilancias. 2. Sibilantes no atópicos: (Non atopic wheezers) Este segundo grupo permaneció sibilando después de los 3 años de edad luego de haber presentado una infección respiratoria baja en su vida temprana. Este grupo es el más heterogéneo con 60% de antecedentes personales de atopía y 40% sin. La característica más importante en estos niños fue haber sufrido una infección por VRS en su época de lactante. Ellos presentaron 3 a 5 veces más posibilidades de seguir sibilando a los 6 años, sin embargo esta diferencia no se mantuvo a los 13 años. La función pulmonar también fue menor que en el primer grupo. 3. Asmáticos (Asthma) Estos niños son los que continuaron sibilando a lo largo del estudio. Se caracterizaron por haber presentado sibilancias durante los primeros 6 años de vida. Otra situación interesante fue que estos niños presentaron una sensibilización al alergeno alternaria, mayor que los otros 2 grupos. Aquellos niños que iniciaron el cuadro antes de los 3 años presentaron una función pulmonar a los 13 años menor que sus pares con inicio más tardíamente. Esto es de suma importancia ya que el presentar sensibilización a alergenos y sibilancias en forma temprana podría ser un factor de riesgo importante para peores funciones pulmonares en la adolescencia. Indice Clínico de Predicción de Asma.4 Dada la introducción anterior, se hizo necesario identificar marcadores fenotípicos que pudieran diferenciar a los niños de estos 3 subgrupos y que pudieran ser aplicados en la práctica clínica diariamente. Se reconocieron 2 criterios mayores y 3 criterios menores (Tabla 2) y se elaboraron 2 tipos de índice: uno riguroso y otro no riguroso. 1. Indice Riguroso (stringent): Sibilancias precoces frecuentes más 1 criterio mayor o 2 menores. 2. Indice no riguroso (loose): Sibilancias precoces aisladas más 1 criterio mayor o 2 menores Se observó que los niños con un Indice no riguroso positivo tenían 2.6 a 5.5 veces más posibilidades de tener asma entre los 6 y 13 años que los niños con un Indice negativo. Este riesgo aumentaba a 4.3 y 9.8 veces con un Indice riguroso positivo. El 59% de los niños con un índice no riguroso y 76% de los niños con un índice riguroso positivo presentaron asma activa en al menos una de las encuestas en el colegio. Más del 95% de los niños que nunca presentó un asma clínica presentaban índices rigurosos negativos. De esta manera, la aplicación de este instrumento puede ser de utilidad al definir los factores de riesgo para asma en nuestros pacientes pediátricos y así elaborar el mejor esquema de tratamiento.Figura 1: Porcentaje de niños con sibilancias según presencia de Jardín Infantil y/o múltiples hermanos: Línea punteada no tiene hermanos ni va al jardín. Línea continua 2 o más hermanos o va al jardín Tucson Children’s Respiratory Study:1980 to present. Lynn M.Taussig, MD, Anne L.Wright, PhD, Catharine J. et al. J Allergy Clin Immunol 2003, 111(4) 661- 675 Figura 2: Clasificación de niños según características de sibilancias Tucson Children’s Respiratory Study:1980 to present. Lynn M.Taussig, MD, Anne L.Wright, PhD, Catharine J. et al. J Allergy Clin Immunol 2003, 111(4) 661- 675 Criterios para Indice de Predicción de Asma. Criteriosmayores CriteriosMenores Antecedentes de padres con asma. Eosinofilia >4%
Antecedentes
personales de eczema
Sibilancias
sin relación con infecciones
virales
Rinitis
Alérgica diagnosticada por
médico
Bibliografía
1. Girardi B., Guido,
Astudillo O., Pedro y Zuñiga H., Felipe. El programa
IRA en Chile: hitos e historia. Rev. chil. pediatr.,
jul. 2001, vol.72, no.4, p.292-300
2. Consenso Nacional para
manejo de SBO del lactante 1994. Normas SSMSO.
3. Lynn M.Taussig, MD, Anne
L.Wright, PhD, Catharine J. et al. Tucson Children’s
Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol
2003, 111(4) 661- 675
4. José A
Castro-Rodriguez, Catharine J Holberg, Anne L Wright, and
Fernando D Martínez. A clinical index to define the
risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am
J Respir Crit Care Med 2000 Vol 162: 1403-140