Artículos, Medicina Familiar
Autores
Dra. Lorena Valenzuela De Blasis.
Dra Solange Rivera. Departamento de Medicina Familiar PUC.
La sinusitis es una de
las patologías más comúnmente
diagnosticadas por los médicos de atención
primaria, correspondiendo a la quinta condición
médica para la cual se prescriben antibióticos
(1). El problema es que la mayoría de los
síntomas de las sinusitis agudas se sobreponen con
los de otras patologías nasales comunes lo cual lleva
a errores en el diagnóstico y un incremento
innecesario del uso de antibióticos
(1-2).
Diversas revisiones han
evaluado la precisión de la historia clínica y
el examen físico en el diagnostico de
sinusitis.
Lindbaek (2) publica una
revisión que incluyó cuatro estudios que
evaluaban el diagnóstico de sinusitis aguda
bacteriana en adultos; de los resultados de estos estudios
se identificaron 3 síntomas y signos útiles en
el diagnóstico: secreción purulenta como
síntoma (LR+ 1.5-1.9), secreción
purulenta como signo (LR+ 2.1-5.5) y dolor dental
(LR+ 2.1-2.5). Otros 7 factores se asociaron con menor
fuerza al diagnostico de sinusitis (Tabla 1). Es importante
considerar que cada estudio utiliza un «Gold Standard»
diferente.
Bandolier publica 2
revisiones que incluyen un total de 22 estudios que comparan
el examen físico, la radiografía y la
ultrasonografia, con la punción de senos paranasales
(gold standard). En 2 de estos estudios se obtiene un LR +
3.3 y un LR- 0.4 para el examen físico, lo que
significa que el examen físico ayuda a hacer el
diagnóstico, pero no ofrece certeza para confirmarla
o descartarla Lo mismo se encuentra frente a la
radiografía y la ultrasonografía de senos
paranasales. Es importante considerar que esta
revisión evalúa los signos clínicos en
general, pero no el aporte de cada uno de estos en forma
individual (3).
Una revisión
publicada en el JAMA incluye tres estudios que evaluaron la
precisión de los síntomas y signos en el
diagnostico de sinusitis en adultos. El estudio realizado
por Willians (4) mostró que los síntomas
más sensibles de sinusitis eran descarga nasal
posterior (72%), tos (70%) y estornudo (70%), pero contaban
con baja especificidad 52%, 44% y 34% respectivamente. Un
síntoma altamente especifico es el dolor maxilar
(93%), pero con una sensibilidad de solo 11%. Cuando se
analizan en conjunto los síntomas y signos se observa
que la asociación de: dolor a la percusión
maxilar, descarga nasal posterior, mala respuesta a
descongestionantes, transiluminación positiva y
descarga nasal purulenta son los mejores predictores con
un LR + de 6,4 cuando se identifican 4 o mas de los factores
mencionados. En conclusión el diagnostico de
sinusitis se basa en la historia y el examen físico
específico, considerando que en su conjunto tienen
una alta precisión.
Los exámenes de
imágenes debieran utilizarse cuando no existe
respuesta a tratamiento o existe recurrencia de la
patología (1-5).
Tabla 1:
síntomas y signos como test independientes en la
confirmación diagnostica de sinusitis.
Síntoma
o signo
N° de
estudios asociados
LR
+
Secreción
purulenta como síntoma
3
1,5; 1,5;
1,9
Secreción
purulenta como signo
2
2,5;
5,5
Dolor
dental
2
2,1;
2,5
Dolor maxilar
unilateral
1
1,8
Dos fases en
la historia de enfermedad
1
2,1
Falta de
respuesta a descongestionante nasal
1
2,1
Transiluminacion
de senos paranasales
1
1,6
Lindbæk M, Hjortdahl
P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in
general practice-a review. Br J Gen Pract 2002;52:491-5.
Referencias
1.- Kolawole S. Okuyemi,
MD, and Terance T. Tsue, MD. Radiologic Imaging in the
Management of Sinusitis. American Family Physician Vol
66, N°10, Nov 2002.
2.-Lindbæk M,
Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent
sinusitis in general practice-a review. Br J Gen Pract
2002;52:491-5.
3.-Bandolera.
Diagnostico de sinusitis aguda. Enero 2001;
83-5.
4.-Willians J., MD,
Simel D., MD. Does this patient have sinusitis? Diagnosis
acute sinusitis by history and physical examination.
JAMA, Sept. 1993-Vol 270, N°
10.
5.- Jay F. Piccirillo,
M.D. Acute Bacterial Sinusitis. New England Journal
of Medicine 2004;351:902-10.