Apuntes online, Medicina Familiar
Autores
Dra. Loreto González. Residente Medicina Familiar PUC
Dra. Solange Rivera. Docente Departamento de Medicina Familiar PUC
El SII es una patología muy frecuente, su prevalencia en estudios internacionales, en población general es de 15%, con una proporción de 3 mujeres por 1 hombre (1).Genera hasta el 12% de las consultas en atención primaria y entre el 20 y 50% de las interconsultas a gastroenterología (2). Una mención aparte merece la importancia de la relación medico paciente en esta enfermedad: el SII, como toda patología funcional, se encuentra muy ligado a factores psicosociales y puede llegar a producir una marcada disminución en la calidad de vida del paciente, que en general suelen consultar a muchos médicos y en más de una oportunidad. Estudios han demostrado que una buena relación medico-paciente disminuye la ansiedad de los pacientes y tasa de reconsulta en forma importante (13).
Existe mucha literatura publicada en relación al tratamiento del SII, al revisarla nos encontramos con resultados controversiales, calidad metodológica diversa y dificultad para detectar efectos positivos (3). Las principales razones que explican estos problemas son: (4,5)
Criterios diagnósticos diversos: por ejemplo existen los criterios de Manning, Roma I, Roma II.
Los síntomas son subjetivos y no hay un gold standard para el diagnóstico de la patología.
La duración del tratamiento: debe ser de al menos 8 -12 semanas para ver resultados positivos. La mayoría de los estudios son de menor duración.
Efecto placebo muy importante: en la literatura se describe un efecto placebo desde un 20% a un 70% y que puede durar hasta 3 meses.
Objetivos del tratamiento
Disminuir la frecuencia e intensidad de los síntomas
Mejorar la calidad de vida.
Para su manejo, se recomienda clasificar al paciente según su síntoma predominante: dolor, constipación o diarrea (6). En relación con estas tres áreas veremos los tratamientos recomendados
1. Predominio del Dolor:
a. Antiespasmódicos (trimebutino, pinaverium) (3)(7)
Efectos: disminuyen los síntomas globales y el dolor abdominal.
Sin efectos en la diarrea o constipación.
Efectos secundarios: Boca seca, visión borrosa, retención urinaria.
OR(Odds Ratio) = 2.1 NNT (Numero necesario para tratar) = 4.5
b. Antidepresivos Tricíclicos (8)(9)
Efecto: disminuye los síntomas globales y el dolor abdominal.
Tiene evidencia limitada en Ensayos Controlados Randomizados (ECR) de baja y moderada calidad
OR = 4.2 NNT = 3.2
2. Predominio Constipación:
a. Suplementos de fibra (psyllium, espágula) (7)(9)
Evidencia limitada de (ECR) pequeños, resultados contradictorios.
Muestra mejoría global: 29- 45% con un NNT: 2.2-3.5 en aquellos ECR positivos.
No se demostró mejoría en: dolor, distensión, frecuencia de evacuación y constipación severa.
b. Tegaserod (10)(11)
Es un agonista del receptor de Serotonina, aumenta el vaciamiento gástrico y el tránsito del intestino delgado.
Tres grandes ensayos controlados randomizados (sólo en mujeres), bien diseñados muestran una mejoría global de síntomas con un OR: 2.6 (IC 95% 1.89-3.6) y un NNT de 4.3 a 10.7
Efectos secundarios: Diarrea leve 10%, dolor de robote.
Su gran inconveniente es el alto costo.
3. Predomino Diarrea:
a. Loperamida (7):
Efectos: disminuye la frecuencia evacuatoria y aumenta la consistencia de las deposiciones. RRR: 28% (IC 3-53)
Sin efectos en distensión y dolor abdominal
b. Alosetrona (4)(12)
Antagonista del Receptor de Serotonina3: disminuye el tránsito colónico y el reflejo gastrocólico.
Efecto: disminuye la diarrea y el dolor abdominal. (6 ECR)
RA: 41% v/s 26% ( comparado con placebo)
Efectos secundarios: Constipación 25- 30%, Colitis Isquémica: 1/700 pacientes.
Se recomienda sólo en mujeres con enfermedad severa, y con consentimiento informado, dado el riesgo existente de colitis ulcerosa.
BibliografíaThe irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 1997;112:2120-37
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Irritable Bowel Syndrome. NEJM 2003; 349:2136-46
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Treatment of functional GI disorders with antidepresant medications: a meta-analisis. AmJMed 2000; 108(1):65-72
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A RCT of Tegaserod on female patients suffering from IBS with constipation. Aliment Pharm Ther 2002;16:1877-88
A RCT of Alosetron in women with diarrhea predominant IBS. Arch Int Med 2001; 161:1733-40
The IBS: Long term prognosis and the physician-patient Interaction. AnnInt Med 1995; 122:107-12