Fisiopatología de la Circulación Coronaria
Como órgano aeróbico, el corazón obtiene su energía casi exclusivamente de la oxidación de sustratos, de tal manera que el aporte de oxígeno es crucial para la mantención del metabolismo basal y de la actividad contractil de las células miocárdicas.
La irrigación miocárdica se realiza a través de las arterias coronarias derecha e izquierda. La coronaria izquierda se divide a su vez en dos ramas principales: la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja.
La coronaria izquierda irriga a la cara anterior, septum anterior y pared lateral del ventrículo izquierdo. La pared diafragmática y el septum posterior se irrigan a través de la arteria descendente posterior, que puede ser rama de la coronaria derecha («dominancia derecha») o de la circunfleja («dominancia izquierda»). En el origen de la arteria descendente posterior nacen ramas que irrigan el nódulo A-V.(Figura)
Entre los territorios de las arterias coronarias mayores existen escasas colaterales, con poca significación funcional en las personas sanas.
Las arterias coronarias se dividen en arterias epicárdicas, que son vasos que ofrecen poca resistencia al flujo (arterias de conductancia) y en arterias intramiocárdicas, en donde se produce la mayor resistencia al flujo y que son fundamentales en la regulación del flujo coronario.
Normalmente, el flujo coronario se autoregula por mecanismos metabólicos locales, de acuerdo a las variaciones del consumo de O2 miocárdico, las que inducen distintos grados de vasodilatación de las arterias intramiocárdicas, con el consiguiente aumento del flujo.
El consumo de O2 miocárdico depende principalmente de las siguientes variables:
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presión x radio |
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t |
= |
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grosor |
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Aparte de los mecanismos metabólicos de autoregulación local, el tono vasomotor está influido por un equilibrio entre dos factores:
- – los estímulos autonómicos(simpáticos y para-simpáticos):
- Simpático:
la noradrenalina tiene un efecto vascular directo de vasodilatación de los vasos epicárdicos (predominio de receptores b) y de vasoconstricción de los intramiocárdicos (predominio de receptores a). - Parasimpático:
la acetilcolina tiene efecto vasoconstrictor directo.
- Simpático:
- – la liberación endotelial de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina y óxido nítrico o factor relajador del endotelio) y vasoconstrictoras (endotelina), estimulada por numerosos factores locales y sistémicos.
En condiciones normales, la producción de prostaciclinas y óxido nítrico (vasodilatadores) es estimulada por factores tales como noradrenalina, acetilcolina, serotonina, angiotensina, adenosina, etc. La liberación de endotelina (vasoconstricor) es estimulada, entre otros, por la trombina, la hipoxia y la hipertensión arterial.
De esta manera, se produce un equilibrio entre los efectos vasculares directos y la secreción endotelial de sustancias vasodilatadoras y vasoconstricoras. Por ejemplo, la estimulación de los receptores a, que produce vasocostricción en las arterias intramiocárdicas, estimula la liberación de prostaciclinas y oxido nítico por parte del endotelio, lo que antagoniza el efecto vasoconstricor.
En resumen, en condiciones fisiológicas, existe un equilibrio entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores, regulados principalmente por el consumo de O2 miocárdico, y que actúan fundamentalmente en la resistencia de las arterias intramiocárdicas. El aumento potencial del flujo coronario, como resultado de la vasodilatación de las arterias intramiocárdicas, se denomina reserva coronaria, y le permite al sistema coronario normal satisfacer los aumento de consumo de O2 miocárdico, en las más diversas circunstancias.